張金龍，何延智，史思淑

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵襲性多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。其發(fā)病特點(diǎn)為慢性、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)受累為主。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率約占世界總?cè)丝诘?.5%～1%，各個(gè)年齡均可發(fā)病，我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.32%～0.36%[1]。RA 目前普遍被認(rèn)為是一種慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)處的非特異性炎癥，是臨床上致殘率較高的疾病。目前臨床上RA 治療主要以甲氨蝶呤、羥氯喹、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素為主，且容易出現(xiàn)胃腸道、消化性潰瘍等多種不良反應(yīng)，藥物耐受力差，使患者無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥而停止治療[2]。為此，本研究采用正清風(fēng)痛寧聯(lián)合云克治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并觀察治療前后紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factors，RF）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，CCP）水平，以期為RA的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院老年病科2016-01 至2018-01 收治的72 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=36）。對(duì)照組采用甲氨蝶呤及羥氯喹進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧及云克治療。對(duì)照組男11 例，女25 例；年齡38～80 歲，平均（42.14±6.18）歲；病程1～15 年，平均（8.48±2.34）年。觀察組男12 例，女24 例；年齡36～79 歲，平均（41.67±5.81）歲；病程1～14 年，平均（8.14±3.02）年。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以上病例均采用2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué) 會(huì)（American College of Rheumatism，ACR）/歐 洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)及活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）未接受其他中醫(yī)藥治療患者；（3）自愿參加本臨床研究，并簽訂知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及活動(dòng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）對(duì)研究藥物成分過(guò)敏患者；（3）4 周內(nèi)有激素及中醫(yī)藥治療患者；（4）合并嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤患者；（5）妊娠及哺乳期患者；（6）伴有活動(dòng)期胃腸道出血患者；（7）嚴(yán)重精神病患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予甲氨蝶呤片（上海信宜藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644）口服，1 次/周，10 mg/次；羥氯喹片（艾伯維公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140128）口服，1 次/d，400 mg/次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用正清風(fēng)痛寧緩釋片（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010174）口服，2 次/d，120 mg/次；云克（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218），將A 劑（水劑）和B 劑（粉劑）各4 支加入0.9%氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)用20 d為一療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察2 組患者治療前及治療12 周后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、握力等關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)及ESR、RF、CRP、CCP 的水平。并根據(jù)患者的臨床癥狀及體征的改善情況進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)分析。顯效：患者關(guān)節(jié)壓痛及腫脹等癥狀基本消失，能夠進(jìn)行正常生活和工作，且ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善≥80%；有效：患者關(guān)節(jié)壓痛及腫脹等癥狀部分消失或有一定的改善，能進(jìn)行部分生活及工作，且ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善程度為50%～80%；無(wú)效：患者關(guān)節(jié)壓痛及腫脹等癥狀無(wú)明顯改善，患者正常生活和工作仍難以自理，且ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善程度為≤50%[4]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 觀察兩組患者用藥期間有無(wú)不良反應(yīng)事件的發(fā)生，同時(shí)檢查用藥前后血尿常規(guī)及肝腎功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床總療效比較 兩組治療12 周結(jié)束后，觀察組患者總有效率94.44%，對(duì)照組總有效率77.78%；觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患者臨床癥狀的比較 兩組治療后，觀察組關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、握力數(shù)均低于對(duì)照組數(shù)值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)炎性相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療后，觀察組ESR、RF、CRP、CCP數(shù)值均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 安全性判定 本研究過(guò)程中，對(duì)照組僅出現(xiàn)1 例患者輕度胃腸不適；觀察組有2 例出現(xiàn)輕度胃腸不適；兩組無(wú)因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療中斷的患者；兩組患者均無(wú)血尿常規(guī)及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者臨床癥狀比較

表3 兩組患者關(guān)節(jié)炎性相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

RA 的病因不明，是一種抗原驅(qū)動(dòng)、多細(xì)胞（包括巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞）參與發(fā)病的自身免疫性疾病。RA 的發(fā)病與HLA-DR 及微生物感染有關(guān)[1]。RA 的病理改變主要為滑膜炎侵蝕軟骨及軟骨下骨組織造成的骨破壞[1]。由于病因復(fù)雜，目前臨床上治療RA 仍然以控制病情、改善關(guān)節(jié)預(yù)后為目的[5,6]。

我國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的名稱，根據(jù)發(fā)病原因與臨床癥狀，本病可屬“痹”“骨痹”“歷節(jié)風(fēng)”范疇。其發(fā)病主要原因與先天稟賦不足、飲食不適、寒溫不時(shí)、風(fēng)寒之毒入侵、氣血瘀阻、經(jīng)脈結(jié)滯所致，骨治療則應(yīng)以祛風(fēng)除濕、解毒通絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛為主[7-9]。

正清風(fēng)痛寧緩釋片是從中藥青風(fēng)藤中提取的以鹽酸青藤堿為主要成分的中藥制劑。我國(guó)醫(yī)學(xué)《本草綱目》中記載了青風(fēng)藤為風(fēng)寒濕痹之良藥，具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血的功效，久服能大建奇功，對(duì)多種中醫(yī)痹癥有顯著的治療作用[10,11]。同時(shí)有研究表明，正清風(fēng)痛寧緩釋片具有較強(qiáng)的抗炎及貿(mào)易抑制劑等類糖皮質(zhì)激素樣作用，選擇性抑制環(huán)氧化酶-2 的活性，減少前列腺素E2 的合成，同時(shí)正清風(fēng)痛寧的抗炎作用與丘腦-垂體-腎上腺素系統(tǒng)有密切關(guān)系，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，進(jìn)而產(chǎn)生非特異性抗炎作用，并可糾正纖溶的障礙，降低血液粘稠度，改善血流速度，改善微循環(huán)、抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫抑制的作用[12,13]。正清風(fēng)痛寧還可選擇性抑制機(jī)體內(nèi)環(huán)氧化酶2的活性，使體內(nèi)白細(xì)胞介素2 受體的表達(dá)受到抑制，從而提高體內(nèi)白細(xì)胞介素6 的水平，并下調(diào)白細(xì)胞介素1β 及白細(xì)胞介素8 mRNA 的表達(dá)水平，并能抑制體內(nèi)一氧化碳及TNF-ɑ 的生成[14]。同時(shí)正清風(fēng)痛寧對(duì)非特異性免疫、細(xì)胞免疫都有一定的抑制作用，并能作為組織胺的釋放劑，同時(shí)還具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消腫止痛、免疫調(diào)節(jié)的功效，并能增加血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥腫脹，從而達(dá)到治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用[15]。

云克則可通過(guò)螯合金屬離子來(lái)降低基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，對(duì)骨細(xì)胞生成及有炎癥的骨關(guān)節(jié)具有明顯的靶向作用，能明顯抑制骨細(xì)胞的活性，抑制骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞的分裂及增殖而形成新骨，修復(fù)損害關(guān)節(jié)的功能[16]。云克中的锝為4 價(jià)態(tài)，在低價(jià)態(tài)時(shí)容易失去電子，通過(guò)丟失電子而清除人體內(nèi)的自由基，從而保護(hù)人體內(nèi)超氧化物歧化酶的活力，同時(shí)云克還具有非甾體類藥物和皮質(zhì)激素作用，通過(guò)抑制前列腺素的產(chǎn)生，抑制組胺的釋放劑白細(xì)胞的游走，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，并能調(diào)節(jié)人體自身免疫功能，阻止骨進(jìn)一步被破壞，從而增強(qiáng)人體抗類風(fēng)濕性疾病的能力[17]。同時(shí)云克還能減少基質(zhì)酶及巨噬細(xì)胞的表達(dá)，從而降低軟骨細(xì)胞的基質(zhì)及基質(zhì)酶的活性，抑制關(guān)節(jié)病變的繼續(xù)破壞，進(jìn)而達(dá)到緩解臨床癥狀的作用[18]。同時(shí)云克有效調(diào)節(jié)免疫功能與關(guān)節(jié)功能，從根本上發(fā)揮抗感染與抗風(fēng)濕作用，進(jìn)一步有效改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀；還能顯著抑制調(diào)節(jié)因子的合成劑釋放作用，從而有效提高機(jī)體免疫功能，并可作用于關(guān)節(jié)病變部位，有效抑制破骨細(xì)胞的活性，同時(shí)還能增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)劑抑制免疫進(jìn)展的目的[19-21]。

綜上所述，正清風(fēng)痛寧聯(lián)合云克治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能更好的緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，降低患者ESR、RF、CRP 及CCP 的水平，修復(fù)骨破壞關(guān)節(jié)的損傷，通過(guò)損傷關(guān)節(jié)的功能，從而提高患者的臨床療效，且不良反應(yīng)較小，值得臨床推廣使用。