洪睿霞，李 芳

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，重慶 400030)

前列腺癌(prostate cancer， PCa)占全球男性惡性腫瘤的第二位。隨著人口老齡化、生活水平提高及各種篩查技術(shù)的進(jìn)步，PCa在我國(guó)的發(fā)病率及檢出率也逐年上升，提高PCa的檢出率，尤其是提高臨床意義前列腺癌(clinically significant prostate cancer， CsPCa)的檢出率是早期診斷PCa的關(guān)鍵。目前，前列腺穿刺活檢仍是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)穿刺途徑，前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸途徑及經(jīng)會(huì)陰途徑，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究[2-4]對(duì)2種途徑的穿刺陽(yáng)性率進(jìn)行比較，但結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究比較經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺活檢對(duì)PCa的檢出率，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年4月—2018年12月我院128例首次確診的PCa患者，年齡46～87歲，平均(67.9±8.2)歲；總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen, TPSA)為0.37～19.90 ng/ml，平均(9.31±5.11)ng/ml，游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen, FPSA)/TPSA為0.01～0.62，平均0.17±0.10；前列腺體積10～214 ml，平均(53.38±35.97)ml；穿刺活檢前均行經(jīng)直腸超聲檢查，對(duì)其中62例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸途徑穿刺活檢(經(jīng)直腸途徑組)，66例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢(經(jīng)會(huì)陰途徑組)；根據(jù)活檢前TPSA值，將2組再分為TPSA<4 ng/ml亞組、4 ng/ml≤TPSA≤10 ng/ml亞組及10 ng/ml

納入標(biāo)準(zhǔn)：①TPSA<4 ng/ml，且直腸指檢或經(jīng)直腸超聲檢查任一陽(yáng)性結(jié)果；②4 ng/ml≤TPSA≤20 ng/ml，伴或不伴直腸指檢或經(jīng)直腸超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果；③首次確診PCa；④符合前列腺穿刺適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次確診為PCa；②曾接受前列腺電切術(shù)、氣化術(shù)等；③曾接受PCa去勢(shì)手術(shù)；④既往因PCa接受內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療、局部放射治療等；⑤存在前列腺穿刺禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀，造影劑為聲諾維，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml，后跟注5 ml生理鹽水。第一次推注造影劑時(shí)快速掃查前列腺全貌，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)固定探頭，再次推注造影劑，實(shí)時(shí)全程監(jiān)控其灌注及消退模式，時(shí)長(zhǎng)5 min；將可疑病灶與周圍組織及對(duì)側(cè)同部位進(jìn)行比較，根據(jù)灌注強(qiáng)度分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)3種模式。將所有超聲造影靜態(tài)圖及動(dòng)態(tài)圖均存入PACS。

1.3 前列腺穿刺活檢 經(jīng)直腸途徑組術(shù)前1天予清潔灌腸，經(jīng)會(huì)陰途徑組術(shù)前會(huì)陰區(qū)備皮。采用Hitachi Hivision超聲系統(tǒng)及18G全自動(dòng)穿刺活檢槍(巴德)，行超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)穿刺活檢(12針布針?lè)桨?，對(duì)其中83例(經(jīng)直腸途徑組28例；經(jīng)會(huì)陰途徑組55例)CEUS有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者于系統(tǒng)穿刺活檢后再行靶向穿刺活檢，每個(gè)陽(yáng)性病灶穿刺2針，每例患者靶向穿刺活檢≤6針。

1.4 組織病理學(xué) 對(duì)每條穿刺組織主要成分和次要成分進(jìn)行Gleason評(píng)分，Gleason≥7分為CsPCa，并描述瘤荷占比(即腫瘤體積占組織條體積的百分比)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Personχ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)直腸途徑組與經(jīng)會(huì)陰途徑組之間患者年齡、TPSA、FPSA/TPSA、前列腺體積及PSA密度(PSA density, PSAD)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

經(jīng)直腸途徑組PCa檢出率為35.48%(22/62)，CsPCa檢出率為25.81%(16/62)；經(jīng)會(huì)陰途徑組PCa檢出率為42.42%(28/66)，CsPCa檢出率為28.79%(19/66)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.647、0.784，P=0.471、0.676)。2組中的TPSA<4 ng/ml亞組(χ2=0.693、2.012，P=0.471、0.474)、4 ng/ml≤TPSA≤10 ng/ml亞組(χ2=0.424、0.487，P=746、0.729)及10 ng/ml

表1 2組前列腺穿刺活檢患者一般資料比較(±s)

表1 2組前列腺穿刺活檢患者一般資料比較(±s)

組別年齡(歲)TPSA(ng/ml)FPSA/TPSA 前列腺體積(ml)PSAD經(jīng)直腸途徑組(n=62)66.5±7.99.41±5.510.16±0.1157.73±39.160.22±0.16經(jīng)會(huì)陰途徑組(n=66)69.2±8.39.21±4.740.18±0.0949.30±32.460.25±0.20t值-1.9343.386-1.5410.725-1.690P值0.0550.8330.4990.1870.339

表2 不同亞組前列腺穿刺活檢PCa、CsPCa檢出率[%(例)]

經(jīng)直腸途徑組和經(jīng)會(huì)陰途徑組系統(tǒng)穿刺對(duì)于PCa的檢出率[35.48%(22/62) vs 40.91%(27/66)；χ2=0.398，P=0.587]、陽(yáng)性針數(shù)/總針數(shù)[14.25%(106/744) vs 14.52%(115/792)；χ2=0.023，P=0.879]以及對(duì)于CsPCa的檢出率[25.81%(16/62) vs 28.79%(19/66)；χ2=0.784，P=0.676]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；靶向穿刺活檢PCa檢出率[35.71%(10/28) vs 14.55%(8/55)；χ2=24.815，P=0.002]和陽(yáng)性針數(shù)/總針數(shù)[30.77%(24/78) vs 6.76%(10/148)；χ2=9.701，P<0.001]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CsPCa檢出率[25.00%(7/28) vs 14.55%(8/55)；χ2=3.272，P=0.195]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例經(jīng)會(huì)陰途徑靶向穿刺Gleason評(píng)分大于系統(tǒng)穿刺，見圖1。

3 討論

隨著PCa發(fā)病率逐年增加，如何提供更好的診斷策略以早期檢出PCa是目前重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，已有越來(lái)越多的輔助技術(shù)用于前列腺穿刺活檢，如多參數(shù)MRI、融合導(dǎo)航技術(shù)[5-8]、CEUS[9-10]及超聲彈性成像等，但受限于設(shè)備昂貴及技術(shù)推廣困難等因素，臨床最常用的手段仍為超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸途徑與經(jīng)會(huì)陰途徑，近年來(lái)有關(guān)兩種途徑在PCa檢出率方面的研究[11]較多，但結(jié)論不一。本研究分析經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢對(duì)PCa及CsPCa的檢出率，比較不同TPSA亞組以及系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺對(duì)PCa及CsPCa檢出率的差異，以期為臨床提供更多依據(jù)。

PCa主要起源于前列腺外周帶，基于前列腺分區(qū)解剖，超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢以前列腺外周帶穿刺取樣為重點(diǎn)[12]。經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺在前列腺左右側(cè)葉底部、體部、尖部位置后半?yún)^(qū)及側(cè)部穿刺取材，以達(dá)到重點(diǎn)穿刺前列腺外周帶、提高PCa檢出率的目的。經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺是在平行于尿道的平面上進(jìn)行穿刺，對(duì)前列腺的前半?yún)^(qū)和后半?yún)^(qū)均能取材，尤其對(duì)前列腺尖部的較小腫瘤也能準(zhǔn)確穿刺。本研究中，經(jīng)直腸途徑與經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢對(duì)PCa的檢出率分別為35.48%及42.42%，對(duì)CsPCa的檢出率分別為25.81%及28.79%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組系統(tǒng)穿刺活檢對(duì)PCa及CsPCa的檢出率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2種途徑對(duì)不同TPSA患者PCa以及CsPCa的檢出率無(wú)顯著差異，且不同途徑系統(tǒng)穿刺均能達(dá)到有效穿刺目的，提示雖然不同途徑穿刺活檢可重點(diǎn)穿刺的前列腺分區(qū)不同，但對(duì)PCa的檢出率無(wú)明顯差異。

早期診斷PCa、提高診斷準(zhǔn)確率以及對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)定位是提高穿刺精準(zhǔn)度的關(guān)鍵。目前用于診斷前列腺癌的新技術(shù)不斷發(fā)展，尤其CEUS診斷PCa發(fā)展迅速，且已獲得部分成果。本研究采用CEUS診斷PCa并進(jìn)行腫瘤定位，對(duì)83例行靶向穿刺活檢。其中經(jīng)直腸途徑靶向穿刺活檢28例，PCa及CsPCa檢出率分別為35.71%及25.00%；經(jīng)會(huì)陰途徑靶向穿刺活檢55例，PCa及CsPCa檢出率分別為14.55%及14.55%。本研究中經(jīng)直腸途徑靶向穿刺活檢PCa檢出率高于經(jīng)會(huì)陰途徑，分析原因，可能在于設(shè)備儀器及操作流程的影響。本研究行CEUS時(shí)，患者以側(cè)臥位接受經(jīng)直腸掃查，與經(jīng)直腸途徑穿刺活檢體位相同，而前列腺穿刺斷面與CEUS所示腫瘤斷面也完全相同，可精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺靶目標(biāo)，故而獲得較高的PCa檢出率；而經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺時(shí)，患者處于截石位，引導(dǎo)穿刺斷面與CUES所示腫瘤斷面不同，需操作者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷靶目標(biāo)，可能與CEUS所示穿刺靶區(qū)有一定偏移，此為本研究的不足之處。

圖1 患者76歲，PCa，TPSA 8.78 ng/ml，F(xiàn)PSA 0.92 ng/nl，前列腺體積89 ml，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢(系統(tǒng)+靶向) A.常規(guī)彩色多普勒超聲顯示尿道正后方一個(gè)類圓形低回聲結(jié)節(jié); B.CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富雜亂血流信號(hào); C.CEUS示該結(jié)節(jié)呈動(dòng)脈期快速高增強(qiáng); D.時(shí)間到達(dá)成像示結(jié)節(jié)較周圍組織呈快速高增強(qiáng)； E.經(jīng)直腸雙平面環(huán)陣探頭示穿刺針精準(zhǔn)進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部； F.經(jīng)直腸雙平面線陣探頭引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部，取得完整組織條

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸途徑與經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺活檢對(duì)PCa及CsPCa的檢出率無(wú)明顯差異，操作者可根據(jù)患者實(shí)際條件選擇適當(dāng)穿刺途徑。CEUS可引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢，穿刺操作時(shí)選擇與CEUS相同的患者體位及解剖斷面有利于提高PCa檢出率。