徐 圣，石寶琪，朝魯孟，譚永勝，張學(xué)軍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess, PLA)是化膿性細(xì)菌侵入肝臟而引起的肝內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病。近年來PLA發(fā)病率逐漸增加，西方國家為1.07/100 000～3.59/100 000[1-2]，我國臺灣地區(qū)為11.15/100 000～17.59/100 000[3]。糖尿病(diabetes mellitus, DM)是影響PLA發(fā)生及預(yù)后的重要危險因素[2-4]，PLA患者中DM的發(fā)生率為32.50%～75.00%[5-6]。糖化血紅蛋白(haemoglobin, HbA1c)可反映測量前2～3個月血糖控制情況，并對DM并發(fā)癥有較強(qiáng)預(yù)測作用[7]。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)(percutaneous drainage, PD)已成為PLA的首選治療方法[8]，尤以經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)居多，而對于不同HbA1c水平的DM伴PLA患者經(jīng)PCD治療預(yù)后對比鮮有報道。本研究旨在比較PCD治療不同HbA1c水平DM伴PLA患者的預(yù)后，并探討PCD術(shù)后患者總恢復(fù)時間(overall recovery time, ORT)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—2018年10月就診于我院介入診療科行PCD治療的DM合并PLA患者33例，男22例，女11例，年齡19～85歲，平均(59.6±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合PLA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③依據(jù)2016版美國糖尿病學(xué)會指南[9]診斷為DM；④接受PCD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿米巴肝膿腫；②PCD術(shù)前已接受外科手術(shù)；③膿腫未明顯液化；④接受經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸(percutaneous needle aspiration, PNA)治療。依據(jù)HbA1c水平將患者分為A組(HbA1c<7%，n=11)，B組(7%≤HbA1c<9%，n=9)，C組(HbA1c≥9%，n=13)；3組患者一般資料見表1、2。對于多發(fā)膿腫取PCD治療膿腫的最大徑，平均(8.14±2.36)cm。

1.2 方法 術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，并記錄細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)影像學(xué)檢查記錄膿腫最大徑、是否有房隔及是否有積氣(圖1A)。操作流程遵循美國介入放射學(xué)會關(guān)于PD的指南[10]：在擬穿刺區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉；在影像設(shè)備(超聲和/或DSA)引導(dǎo)下，使用21G酒精針(Cook)穿刺膿腫，待穿刺針進(jìn)入膿腔后退出針芯，抽取適量膿液行一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)；引入8.5F或10.2F多功能引流導(dǎo)管(Cook)，證實(shí)頭端位于膿腔(圖1B)后連接引流袋。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌培養(yǎng)指標(biāo)比較

注：PLT：血小板計數(shù)；Hb：血紅蛋白；Cr：肌酐；ALB：白蛋白；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶

圖1 患者男，73歲，發(fā)熱伴腹痛3天入院，DM伴PLA A.術(shù)前CT示肝右葉巨大膿腫，膿腔內(nèi)可見積氣; B.行PCD治療，向膿腔內(nèi)置入引流管 圖2 ORT的Cox多因素回歸分析 A.感染性休克; B.HbA1c

圍手術(shù)期處理：術(shù)后每日進(jìn)行引流管沖管，并記錄引流液顏色、引流量。術(shù)后按需復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，并定期影像學(xué)進(jìn)行復(fù)查，待患者達(dá)到臨床恢復(fù)后擇期拔除引流管。

1.3 療效評價 計算治療有效率、ORT及PLA復(fù)發(fā)率。根據(jù)2017版國際指南[11]標(biāo)準(zhǔn)診斷感染性休克。ORT為從PCD起至達(dá)到臨床恢復(fù)的時間。臨床恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：①白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell, WBC)恢復(fù)正常；②初始癥狀顯著改善(發(fā)熱、腹痛等)；③引流管內(nèi)無明顯膿液引出；④影像學(xué)復(fù)查顯示膿腔縮小。臨床有效定義為PLA相關(guān)癥狀消失，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；臨床無效定義為出現(xiàn)PLA相關(guān)感染進(jìn)展或患者因PLA死亡；PLA復(fù)發(fā)定義為拔除引流管后患者再次出現(xiàn)PLA相關(guān)癥狀并存在相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 隨訪 通過門診或電話進(jìn)行隨訪，主要包括患者癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及有無復(fù)發(fā)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，3組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，兩兩組間比較采用Boferroni法(P<0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義)；采用Kaplan-Meier生存分析比較3組ORT；采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Cox多因素回歸分析獲得ORT的影響因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組HbA1c差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其余一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)19項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1、2。

PCD術(shù)后技術(shù)成功率及有效率均為100%(33/33)。C組2例分別于術(shù)后5個月及7個月出現(xiàn)PLA復(fù)發(fā)。平均ORT為(24.30±11.60)天，平均拔管時間(27.76±12.03)天，平均隨訪時間(11.02±6.51)個月。3組PLA復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.927，P=0.140)，ORT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.802，P=0.002)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，3組拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.859,P=0.069)；見表3。

表3 3組PLA復(fù)發(fā)率、ORT和拔管時間比較

單因素分析顯示，尿素氮≥7.2 mmol/L(P=0.040)、HbA1c≥7%(P=0.001)、積氣(P=0.023)及感染性休克(P=0.004)與PCD治療PLA術(shù)后較長的ORT相關(guān)。Cox多因素回歸分析顯示，感染性休克[風(fēng)險比(hazard ratio,HR)=0.320，95%CI(0.131，0.777)，P=0.012]和HbA1c≥7%[HR=0.249，95%CI(0.104，0.594)，P=0.002]是ORT的影響因素(圖2)。

3 討論

PLA是一種嚴(yán)重的肝內(nèi)感染性疾病，可帶來一定死亡風(fēng)險，PLA患者住院期間死亡率為8.6%[12]。目前PCD為PLA最主要的治療方式，技術(shù)成功率及臨床有效率均較高[13-15]，但仍有并發(fā)癥出現(xiàn)[16]。PCD多以拔管作為治療的臨床終點(diǎn)，而拔管多由醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)決定，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，于不恰當(dāng)時機(jī)拔管可能導(dǎo)致預(yù)后不良。一般情況下，拔管時間應(yīng)晚于臨床恢復(fù)時間。本研究比較PCD治療不同HbA1c水平DM伴PLA患者的預(yù)后，并探討PCD術(shù)后ORT的影響因素。

有報道[2]DM與PLA患者預(yù)后顯著相關(guān)，而HbA1c是常用于反映既往2～3個月血糖控制情況的重要參數(shù)，對于DM的并發(fā)癥及預(yù)后有一定預(yù)測作用。DM患者發(fā)生PLA的機(jī)制尚未完全明了，可能原因?yàn)椋孩貲M導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，并抑制白細(xì)胞分化及吞噬作用，長期高血糖為細(xì)菌生長提供了條件；②DM患者脂代謝紊亂，神經(jīng)病變易致膽囊收縮功能減弱，使膽道疾病發(fā)病率增加，細(xì)菌易發(fā)生逆行感染[17-18]，且伴DM的PLA患者癥狀較難控制、并發(fā)敗血癥更多、療程更長[19]。本組雖然PCD治療DM伴PLA臨床有效率達(dá)100%，但1例長期血糖控制較差患者術(shù)后5個月復(fù)發(fā)，再次接受PCD治療。目前PLA仍有一定死亡率[4,12]，而DM是其重要危險因素。本研究中A、B、C組患者ORT分別為(14.0±7.2)天、(26.0±8.5)天、(36.0±12.1)天，且隨著HbA1c增加，PCD術(shù)后ORT不斷延長，3組總體及兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，可能因DM患者高糖環(huán)境利于細(xì)菌生長，且人體免疫功能受到不同程度損害，細(xì)菌更易生長，使抗感染及PCD治療療程變長。3組ORT的主要區(qū)別為引流時間不同，HbA1c越高者中位引流時間越長，中位ORT時間也就越長。推測對于PLA患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行HbA1c水平測定，以明確診斷有無DM，必要時進(jìn)行即時血糖測定及相關(guān)藥物治療，以縮短PCD治療后ORT，減少不良預(yù)后發(fā)生率。

感染性休克在PLA中常有發(fā)生，PLA較重時，其發(fā)生率明顯增加，并直接影響患者預(yù)后；PLA患者發(fā)生感染性休克與其精神狀態(tài)、病灶積氣、克雷伯桿菌感染明顯相關(guān)[20]。有報道[21]感染性休克是引起PLA患者死亡、轉(zhuǎn)移性感染及臨床無效的危險因素，也是患者重癥感染的主要指標(biāo)之一。伴感染性休克的PLA患者死亡率增加，預(yù)后惡化。本研究中感染性休克的發(fā)生率為24.24%(8/33)，且均于PCD術(shù)前發(fā)生，經(jīng)PCD、抗感染及抗休克治療后均取得臨床治愈；3例PCD術(shù)前因感染性休克重癥感染于重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，PCD后癥狀迅速改善，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

本研究的不足：①為回顧性研究，且樣本量較少；②PLA病灶的液化程度可能與ORT相關(guān)，病灶CT值可間接反映其液化程度[22]，但本組患者增強(qiáng)CT資料不全，未能進(jìn)一步分析。

綜上所述，對于伴DM的PLA患者，HbA1c水平越高，PCD治療后ORT越長；感染性休克及HbA1c是ORT的影響因素。