張阿蓮，韓婉琳，殷兆芳，卞玲，孫婷，胡靖超

患者，男，34歲，因“陣發(fā)性胸悶氣急1個月”于2015年2月26日入院。 患者1個月余前感冒后出現(xiàn)胸悶氣急，活動后加重，休息后緩解，伴雙下肢浮腫?；颊呒韧懈哐獕翰∈?；否認其他慢性疾病及家族史。入院時氣稍促，伴有雙下肢輕度浮腫，余體格檢查無明顯異常。血常規(guī)提示白細胞、C反應蛋白明顯升高；血肌酐偏高，肌鈣蛋白I 22.33 ng/ml，腦鈉肽(BNP)2 384 pg/ml。心電圖示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯(lián)T波倒置。心臟彩色超聲示左室射血分數(shù)(LVEF)34.1%，全心增大，左室收縮舒張功能明顯減退。給予抗感染、利尿減輕心臟負荷、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制心室率、降壓、改善心肌重構(gòu)、營養(yǎng)心肌等治療。于3月3日行冠狀動脈造影檢查：右冠狀動脈無明顯狹窄，左主干正常，前降支近段30%狹窄，回旋支粗大，近段管壁不規(guī)則，TIMI血流3級。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)，出院診斷：擴張型心肌病，心功能不全，心功能Ⅱ級，原發(fā)性高血壓3級。出院后給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑及曲美他嗪治療?；颊叱鲈汉箝L期服用上述抗心力衰竭藥物，并隨訪復查心臟彩色超聲，提示左室射血分數(shù)逐漸提高、心功能改善，平素一般活動不受限。

2016年12月15日患者因“咳嗽、咯痰伴胸悶氣促10 d”再次入院，入院后查肌鈣蛋白I升高至 5.91 ng/ml， BNP 1 680.0 pg/ml，心電圖較首次入院無動態(tài)變化； 心臟彩色超聲示LVEF 24.6%，全心增大，左室收縮及舒張功能減低。入院后給予利尿、改善心肌重構(gòu)、抗感染等治療，病情好轉(zhuǎn)后再次帶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑及曲美他嗪出院后隨訪。隨訪期間患者射血分數(shù)逐步提高。

2018年11月5日患者因“咳嗽、咯痰10 d，伴活動后氣促1周”第3次入院。病程與第2次入院相似，入院后查肌鈣蛋白I 由0.43 ng/ml升至13.55 ng/ml，考慮伴有嚴重心肌損傷，復查心電圖較前無明顯動態(tài)變化。心臟彩色超聲示LVEF 24.2%，左房、左室增大，左室肥厚，左心功能明顯降低。心臟MR檢查示擴張型心肌病，左心功能減弱，二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。住院期間送院外查抗心肌抗體結(jié)果回報：抗腎上腺素能β1受體(β1AR)抗體陽性，其余抗體均陰性。經(jīng)治療后患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況可，予以出院，出院后調(diào)整藥物給予沙庫巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑、利尿劑及曲美他嗪等藥物，建議門診隨訪。

患者病程中11次心臟彩色超聲結(jié)果LVEF 24.4%～50.6%，左室大小57.0～68.2 mm，見表1。3次入院每次均伴有心肌損傷、LVEF明顯下降，隨訪期間心臟彩色超聲檢查LVEF逐步恢復。

討 論擴張型心肌病(dilated cardiomyophathy,DCM)是臨床引起心力衰竭的常見病因，其發(fā)病低齡化、預后差[1-2]。

表1 患者發(fā)病以來心臟彩色超聲左室射血分數(shù)及左室大小變化情況

擴張型心肌病分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其中病毒性心肌炎是原發(fā)性DCM的一個重要病因。部分心肌炎患者經(jīng)急性病程后發(fā)展為擴張型心肌病進入慢性病程，反復心力衰竭發(fā)作，但經(jīng)正規(guī)抗心力衰竭治療后可達到相對穩(wěn)定狀態(tài)，即使心力衰竭發(fā)作一般不會伴有心肌損傷指標的明顯升高[3]。本例擴張型心肌病患者，反復呼吸道感染誘發(fā)心力衰竭加重，均伴有心肌損傷標志物明顯升高，經(jīng)冠狀動脈造影及心臟磁共振檢查排除缺血性心肌病，擴張型心肌病診斷明確，但患者反復心肌損傷，是否心肌炎反復發(fā)生仍不明確。

心肌炎是指心肌局限性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，1991年Lieberman等[4]根據(jù)心肌活檢的組織學改變與臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為4類：暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。根據(jù)此分類，考慮本例患者應歸類為慢性活動性心肌炎，常規(guī)抗心力衰竭治療可以在其感染間期通過阻斷腎素—血管緊張素—醛固酮(RASS)系統(tǒng)的激活、改善心肌重構(gòu)使心功能得以恢復，但每次遇感染，均再次出現(xiàn)心肌損傷，導致心功能下降，如此反復。故此型慢性活動性心肌炎、擴張型心肌病患者預后更差。

關(guān)于慢性活動性心肌炎反復心肌損傷的原因，目前尚不完全清楚。臨床和試驗研究證明，病毒感染、免疫應答異常和遺傳因素與之密切相關(guān)。1996年Hoebeke等通過研究發(fā)現(xiàn)病毒蛋白與心肌蛋白之間具有高度同源性，闡明了病毒性心肌炎和擴張型心肌病的可能發(fā)病機制，并推進了抗心肌抗體(AHA)的研究。目前公認的抗自身抗體包括：抗線粒體腺嘌呤核苷異位酶抗體、抗腎上腺素能β1受體抗體、抗膽堿能M2受體抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體和抗L型通道抗體[5-8]。這些抗體均有致病作用，檢測陽性反映患者體內(nèi)存在自身免疫損傷，常見于病毒性心肌炎及其演變的DCM患者。每次病毒感染時均通過抗心肌抗體介導心肌損傷，考慮是心肌炎性活動的主要機制。多項研究均表明，抗心肌抗體在擴張型心肌病的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，而清除抗心肌抗體可以使擴張型心肌病的心功能得到改善[9]。臨床研究顯示，免疫吸附和免疫球蛋白補充治療可以用于抗心肌抗體陽性的患者，獲得較好療效[10-11]，但因其缺乏多中心大樣本的臨床研究，故目前尚存爭議。

本例患者在第3次入院時查抗心肌抗體，結(jié)果回報抗腎上腺素能β1受體抗體陽性，本患者已長期使用β受體阻滯劑。但重新回顧患者的治療過程發(fā)現(xiàn)，患者β受體阻滯劑劑量較小，心率控制欠佳，故建議患者出院后至專科醫(yī)師處嚴密隨訪，根據(jù)心率、血壓調(diào)整β受體阻滯劑至靶劑量，以期更多獲益。

心肌炎后擴張型心肌病患者多見，反復心肌損傷、慢性活動性心肌炎的病例報道較少，其發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床無確切有效的治療方法，預后較差。希望更多研究者關(guān)注此類病例，并開展基礎研究為患者的治療提供更多的手段，從而改善患者的預后。