甘 蘭 韋海媛 蒙東梅 蒙如慶 黃劍華 韋秀芳 黎 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530000，電子郵箱：727095824@qq.com)

腹膜透析治療是終末期腎病患者的替代治療方式之一。但長期腹膜透析治療易發(fā)生氧化應(yīng)激，從而引起炎癥反應(yīng)及殘余腎功能下降，且氧化應(yīng)激可導(dǎo)致腹膜纖維化，是腹膜透析患者發(fā)生超濾衰竭的主要原因，影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。黃芪是良好的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制氧自由基的生成，具有抗炎、抗氧化的作用[1-2]。本研究探討黃芪注射液對腹膜透析患者氧化應(yīng)激、腎功能及貧血的影響，以期為臨床上改善腹膜透析患者預(yù)后探尋新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年8月在我院腹膜透析中心長期進(jìn)行連續(xù)性不臥床腹膜透析治療的60例終末期腎病患者。終末期腎病的判定參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的慢性腎臟病評估以及管理臨床實(shí)踐指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受維持性腹膜透析治療3個(gè)月以上；(2)殘余腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)≥3 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半年有心腦血管意外；(2)急性感染或慢性感染反復(fù)發(fā)作；(3)有嚴(yán)重肝臟疾病及肝損害；(4)患惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；(5)對黃芪過敏或不耐受；(6)近兩周內(nèi)曾使用其他抗氧化應(yīng)激藥，如維生素E、百令膠囊、尿毒清顆粒及他汀類藥物(目前在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑者停用兩周、洗脫后可入組)；(7)繼發(fā)性腎臟病，如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等；(8)近半年內(nèi)使用過激素或免疫制劑。其中男女各30例，年齡31～69(47.8±14.3)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病6例，梗阻性腎病6例，其他18例。所有患者均簽署知情同意書。本研究隨訪觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.2 治療方法 60例患者均進(jìn)行持續(xù)不臥床腹膜透析治療，使用1.5%或2.5%百特雙聯(lián)系統(tǒng)，透析劑量為8 000～10 000 mL/d。同時(shí)給予黃芪注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，批號：Z33020179)20 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d，每個(gè)月連續(xù)使用15 d，連續(xù)使用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)檢測：應(yīng)用黃芪治療前及治療3個(gè)月后清晨抽取空腹時(shí)靜脈血6 mL，測血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血肌酐、血尿素氮，計(jì)算GFR，并記錄每日尿量等。

1.3.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測：在黃芪用藥前和用藥3個(gè)月后，于清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清，采用二硫代二硝酸苯甲酸顯色法檢測谷胱甘肽的含量，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的含量，采用硫代巴比妥酸法檢測血清中丙二醛的含量。以上試劑均由南京建成生物工程研究所提供(批號：A006-2、A001-1、A003-1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示；氧化應(yīng)激指標(biāo)與臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 黃芪治療前后臨床指標(biāo)比較 治療前后患者白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后患者血紅蛋白、尿量、GFR水平較治療前升高，血肌酐、血尿素氮水平較治療前降低(均P<0.05)。見表1。

表1 黃芪治療前后臨床指標(biāo)比較(x±s)

時(shí)間nLDL-C(mmol/L)hs-CRP(mg/L)血肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)GFR(mL/min)尿量(mL/d)治療前602.88±1.069.10±6.74935.35±266.3816.52±4.477.16±2.20841.50±570.06治療后603.50±1.143.17±2.94322.15±219.0010.59±8.9233.33±20.491312.50±371.65 t值1.7861.832 5.1132.8675.6782.837P值0.0820.082<0.0010.004<0.0010.005

2.2 黃芪治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后谷胱甘肽、SOD水平較治療前升高，丙二醛水平較治療前降低(P<0.05)，見表2。

表2 黃芪治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(x±s)

2.3 治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 治療前谷胱甘肽、SOD和丙二醛水平與臨床指標(biāo)均無相關(guān)性(均P>0.05)。治療后谷胱甘肽水平與GFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與其他臨床指標(biāo)無相關(guān)性(均P>0.05)；SOD及丙二醛水平與臨床指標(biāo)均無相關(guān)性(均P>0.05)。見表3及表4。

表3 治療前氧化應(yīng)激指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

表4 治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

腹膜透析患者長期處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)[3-6]。氧化應(yīng)激是多種組織損傷反應(yīng)的共同途徑：氧化應(yīng)激產(chǎn)生氧自由基引起腎組織細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜正常生理狀態(tài)；直接損傷細(xì)胞線粒DNA；使腎小球毛細(xì)血管基底膜磷脂發(fā)生過氧化，導(dǎo)致小球基膜通透性升高；減少結(jié)締組織的透明質(zhì)酸，破壞細(xì)胞間黏合，使微血管通透性增加；誘導(dǎo)腎小球足細(xì)胞凋亡；通過多種細(xì)胞因子抑制系膜細(xì)胞基質(zhì)降解，加重細(xì)胞外基質(zhì)沉積；參與內(nèi)皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)化引起小管間質(zhì)纖維化[7-9]。終末期腎病患者腎功能逐漸喪失，許多細(xì)胞因子和有毒物質(zhì)無法及時(shí)被滅活，氧化應(yīng)激因子不斷蓄積，同時(shí)抗氧化因子缺乏且活力明顯下降，導(dǎo)致過量的氧自由基對腎組織造成損傷。此外，氧化應(yīng)激還可以引起炎癥反應(yīng)、殘余腎功能下降及心血管并發(fā)癥，且可加速腹膜纖維化的形成，從而降低腹膜透析效能，使患者發(fā)生超濾衰竭。故減輕腹膜透析患者的氧化應(yīng)激水平有利于改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

臨床上，由于氧自由基的半衰期短，只有數(shù)秒，故氧化應(yīng)激水平的評估比較困難[10]。丙二醛是脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，其含量可以反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度,是反映機(jī)體氧化應(yīng)激的可靠指標(biāo)。SOD是以超氧陰離子為唯一底物的酶類清除劑,是抗活性氧的第一道防線。谷胱甘肽過氧化物酶是抗氧化劑復(fù)合鏈的主要成員之一,可催化過氧化氫生成水和氧化型谷胱甘肽。谷胱甘肽和SOD是較好的抗氧化指標(biāo)[11-13]。因此本研究采用丙二醛、SOD及谷胱甘肽評價(jià)腹膜透析患者氧化應(yīng)激水平。

黃芪屬于豆科植物膜莢黃芪或內(nèi)蒙黃芪的根，具有補(bǔ)氣固表、利尿消腫等功效[14]。近年有研究報(bào)告，黃芪能提高慢性腎衰竭患者的SOD活性，減少活性氧生成，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，清除超氧陰離子自由基，證實(shí)黃芪有一定的抗氧化作用[15-16]。且有研究表明，黃芪注射液可降低血液透析患者血漿丙二醛水平，改善患者氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者的谷胱甘肽、SOD水平較治療前升高，丙二醛水平較治療前降低(均P<0.05)，提示靜脈使用黃芪注射液可減輕腹膜透析患者的氧化應(yīng)激水平，這為臨床中使用黃芪干預(yù)腹膜透析患者的氧化應(yīng)激提供了參考依據(jù)。

GFR與腹膜透析患者的預(yù)后相關(guān)[18]。氧化應(yīng)激與慢性腎臟疾病患者腎功能的惡化有關(guān)[19]。慢性腎臟疾病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)隨著腎功能的減退而逐漸加劇[3]。本研究的結(jié)果提示，黃芪治療后患者GFR較治療前升高(P<0.05)，而患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)也得到改善，因此或可通過減輕氧化應(yīng)激來提高GFR，從而改善腹膜透析患者預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，治療后谷胱甘肽水平與GFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，支持上述對氧化應(yīng)激狀態(tài)與腎功能關(guān)系的推測。然而，治療前未發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽水平與GFR有明顯相關(guān)性，治療前后SOD及丙二醛水平均未發(fā)現(xiàn)與GFR存在明顯相關(guān)性(均P>0.05)。這可能與研究樣本量小等因素有關(guān)，故仍需更多的研究證實(shí)其相關(guān)性。

此外，本研究結(jié)果顯示，治療后患者血紅蛋白水平較治療前升高(P<0.05)，提示采用黃芪治療可以短期改善腹膜透析患者的貧血狀態(tài)。腎性貧血是慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥之一，若未得到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可引起多種生理異常，包括氧轉(zhuǎn)運(yùn)及組織氧利用減少、心排血量增加、心臟擴(kuò)大、心室肥厚、心絞痛、心力衰竭、認(rèn)知能力下降、過敏、月經(jīng)混亂、性功能減退及免疫功能下降等[20]。研究表明，一定濃度的黃芪注射液可使貧血小鼠血清集落刺激因子水平明顯升高，刺激貧血小鼠粒單系、紅系造血祖細(xì)胞增殖和分化以及骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖，使骨髓有核細(xì)胞數(shù)回升并外周血象[21]。但黃芪對腹膜透析患者貧血改善作用的相關(guān)研究尚少，其機(jī)制仍缺乏研究闡明。

綜上所述，黃芪可以減輕腹膜透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善腎功能及貧血。目前，臨床上有關(guān)黃芪嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道較罕見，提示其是一種安全性高、耐受性良好的藥物，易于臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心研究，非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量偏小，隨訪時(shí)間短，因此仍需進(jìn)行深入的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)和功能學(xué)機(jī)制研究來進(jìn)一步提供可靠佐證。