文丨王昆華

分級診療是指按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度分級到不同級別醫(yī)院診治，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的有序醫(yī)療過程。由于諸多原因，分級診療推進速度尚不如預(yù)期，其中，三甲公立醫(yī)院應(yīng)更好地轉(zhuǎn)變觀念，履職盡責(zé)，成為人民健康的核心力量和智庫。

分級診療制度推進較慢

從2009年開始，國務(wù)院通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即要求逐漸實施分級診療。但由于諸多原因，這項制度推進速度較為緩慢。

當(dāng)前，我國各級醫(yī)院人才、水平、設(shè)備、空間存在差異，大醫(yī)院管理規(guī)范、技術(shù)水平和信譽度更高。加之目前，患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)流程還不便捷，出入院手續(xù)繁瑣，轉(zhuǎn)診重復(fù)檢查導(dǎo)致費用增加。每個人都希望得到最好的治療，患者根深蒂固的就醫(yī)習(xí)慣，成為分級診療推進緩慢的一大原因。

在構(gòu)建分級有序的醫(yī)療服務(wù)體系過程中，一些基層醫(yī)院不愿意接下轉(zhuǎn)病人，認為啃的是“無油水”的硬骨頭，患者的康復(fù)治療下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)后，如果出現(xiàn)久治不愈、愈加嚴重等問題后，也容易造成新的醫(yī)患糾紛。

從三甲醫(yī)院層面看，醫(yī)生對轉(zhuǎn)診標準的把握不到位，醫(yī)生自主判斷靈活性過大。同時，三級醫(yī)院屬于政府差額撥款的事業(yè)單位，受經(jīng)濟效益驅(qū)使，醫(yī)院不得不靠醫(yī)療、多看病人來做填補。目前，醫(yī)療服務(wù)價格不盡合理，治療輕癥風(fēng)險小，收益更高。新技術(shù)因為沒有收費標準，一些科室如心內(nèi)、 心外、胸外等均出現(xiàn)了“收支倒掛”。此外，遠程會診服務(wù)頗受患者好評，但因為沒有收費標準，還承擔(dān)風(fēng)險，因此醫(yī)院工作動力不足。

目前，醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診機制的建設(shè)處于摸索階段，在推行過程中還沒有統(tǒng)一有效的應(yīng)用標準和配套的支持政策。醫(yī)聯(lián)體連體不連心，管理制度、運行機制、主導(dǎo)力量以及發(fā)展趨勢等重要問題尚未厘清。醫(yī)院之間同質(zhì)化服務(wù)未實現(xiàn)，檢驗檢查結(jié)果互認還未實現(xiàn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家機構(gòu)都獨立建設(shè)信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)對接難以實現(xiàn)，出現(xiàn)信息不對稱。在雙向轉(zhuǎn)診整個過程中存在監(jiān)督缺位，對醫(yī)療事故擔(dān)責(zé)的懼怕心理。雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳不到位，政府補償不足，從大醫(yī)院接受治療后轉(zhuǎn)到基層康復(fù)的患者，對下轉(zhuǎn)帶來的實惠感受不夠明顯。

牽好頭 帶好隊 實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級

5月22日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的通知》，決定開展城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作。到2019年年底，100 個試點城市全面啟動城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局與管理，每個試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，100 個試點城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局，取得明顯成效，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，形成有序的分級診療就醫(yī)秩序。這更加明確了，三甲醫(yī)院的目標任務(wù)要做好以下調(diào)整：

牽頭成立網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體。三甲醫(yī)院要優(yōu)化整合網(wǎng)格內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌負責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民健康管理、疾病診治、康復(fù)護理等工作。根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個網(wǎng)格，逐步實現(xiàn)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，形成防、治、康、護協(xié)同，以健康為中心的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。牽頭醫(yī)院負責(zé)急危重癥和?？萍膊≡\療，慢病防治機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院提供出院后延續(xù)功能康復(fù)、慢病診療和失能失智老年人的長期照護服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生站）提供常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的基礎(chǔ)醫(yī)療、中醫(yī)藥防治、慢病管理和健康管理服務(wù)等。

逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)五統(tǒng)一。加強醫(yī)聯(lián)體一體化管理，推行行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、公衛(wèi)服務(wù)、后勤服務(wù)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基礎(chǔ)建設(shè)、物資采購和設(shè)備配置，主動控制運行成本，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體能力與績效。

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長 王昆華

引領(lǐng)醫(yī)療品質(zhì)提升。大型公立三甲綜合醫(yī)院應(yīng)該主動適應(yīng)社會需求新變化，在不斷提升服務(wù)品質(zhì)的同時，始終堅持公立醫(yī)院的公益性，在履行使命和職責(zé)中展現(xiàn)社會擔(dān)當(dāng)，以患者醫(yī)療需求為中心，以創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，使人民群眾共享發(fā)展成果。要大力推動基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果的臨床研究、開發(fā)、應(yīng)用并推廣高精尖醫(yī)療技術(shù)、研究疾病譜分布，優(yōu)化危重救治目標、重建學(xué)科體系，重整系統(tǒng)學(xué)科、優(yōu)化再造流程、研究開發(fā)大健康產(chǎn)業(yè)等，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)舉措和載體的多元化，為人民群眾提高更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提升就醫(yī)體驗和獲得感。

醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)基地。要分層次、多渠道培養(yǎng)、搭建人才成長平臺，鼓勵和選送醫(yī)護人員到國內(nèi)或境外進修學(xué)習(xí)，深入開展國際性交流合作，持續(xù)培養(yǎng)并輸出各學(xué)科高端人才，拓展醫(yī)療人才國際視野，吸納國外高水平醫(yī)院的先進醫(yī)療技術(shù)和管理方式。通過“送出去”“引進來”等方式，加大人才引進力度，全面完善人才體系，補齊各類人才短板，助力醫(yī)院人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新與學(xué)科發(fā)展，建設(shè)集臨床醫(yī)療、科學(xué)研究、成果轉(zhuǎn)化為一體的“人才高地”。

政府決策的參謀和實踐基地。公立醫(yī)院作為整個醫(yī)療服務(wù)體系中的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，改革終極目標就是要把公立醫(yī)院建設(shè)成為權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運行高效及救助有力的現(xiàn)代醫(yī)院，成為人民健康的核心力量和智庫。深層次推進公立醫(yī)院改革，前提是堅守公立醫(yī)院公益性質(zhì)，明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能，把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評價上。明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能，建立綜合監(jiān)管制度，強化衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)、監(jiān)督制約作用。落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，公立醫(yī)院依法依規(guī)進行經(jīng)營管理和提供服務(wù)。加強社會監(jiān)督和行業(yè)自律，探索建立第三方評價機制。因而，公立醫(yī)院要積極組織醫(yī)療服務(wù)供給，主動提供發(fā)展規(guī)劃、功能定位，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度和運行機制，為推進分級診療建言獻策。推進價格機制的變革、醫(yī)保支付制度的變革、政府投入機制的變革，完善醫(yī)院及醫(yī)生評價考核、智慧醫(yī)療健康服務(wù)機制等。