文丨本刊記者 劉也良

近年來，隨著全民醫(yī)保制度建立并完善、綜合醫(yī)改深入推進、醫(yī)療衛(wèi)生技術不斷提升，以及群眾對醫(yī)療服務需求的多樣化，醫(yī)保監(jiān)管任務不斷增加，監(jiān)管壓力逐年增大。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是包括基金的籌集、使用、合理利用在內(nèi)的廣義概念，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、患者、政府等多個主體，那么醫(yī)?；鹪撊绾伪O(jiān)管？在近日由《中國衛(wèi)生》雜志社、健康報社主辦的2019年度全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會者進行了探討。

本期嘉賓：

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任 顧雪非

中國勞動和社會保障科學研究院院長 金維剛

陜西省醫(yī)療保障局副局長 雷耀堂

江蘇省徐州市醫(yī)保中心黨總支書記 鄭同

北京醫(yī)院副院長 孫紅

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黨委書記 任萍

北京大學腫瘤醫(yī)院婦科主任 高雨農(nóng)

搭建監(jiān)管框架 推進三醫(yī)聯(lián)動

金維剛：

加強醫(yī)療保障監(jiān)督制度建設，要以建立完善醫(yī)療保障的法律法規(guī)作為基石，構建醫(yī)療保障的法治體系，要以參?；颊呔歪t(yī)和定點醫(yī)療機構的行為監(jiān)督管理作為重點，以提高基金的使用效率和減少浪費和濫用為目標，以不斷完善醫(yī)保的協(xié)議管理作為基礎，行政管理作為支撐，經(jīng)辦管理與行政管理密切配合相互銜接。同時，也需要用現(xiàn)代化信息的技術手段來提高管理水平。

在加強醫(yī)保監(jiān)管方面：第一要完善醫(yī)保經(jīng)辦體系，提升經(jīng)辦能力，激發(fā)經(jīng)辦動力。第二要完善對于違法違規(guī)行為的分類，明確懲處標準，對于監(jiān)管對象的違法行為要分類處理，提高監(jiān)管的針對性、有效性，精準管理。第三要建立和完善舉報投訴制度，調動社會各方面共同參與，形成社會監(jiān)督機制，同時需要提升醫(yī)保的信息化、制度化水平，特別是實現(xiàn)相關部門的網(wǎng)絡系統(tǒng)的互聯(lián)互通。此外，要加強醫(yī)保誠信體系建設，建立聯(lián)合懲治機制。

在醫(yī)保反欺詐方面，應當標本兼治，推進機制建設。首先需要采取有針對性的反欺詐措施，特別是信息系統(tǒng)識別、監(jiān)控欺詐行為的技術水平。同時，要建立專門的醫(yī)保反欺詐機構，加強各方聯(lián)合執(zhí)法力度。此外，要加強有關的政策宣傳和誠信體系的建設，提高違法違規(guī)的社會成本。

雷耀堂：

醫(yī)保監(jiān)管隊伍是基金監(jiān)管目前的一個短板。我們有醫(yī)療保障中心、醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，也有監(jiān)管職責，應考慮把監(jiān)管職能放到中心來做。廣大的農(nóng)村點多面廣，基金監(jiān)管需要新路徑，應探索引入商保模式，更標準化、信息化、智能化。這樣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管就多了一方力量。

顧雪非：

打擊騙保行為是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種表現(xiàn)方式，而我們更多的是希望提高基金使用效率，把錢用好，所以支付方式改革其實是更好的一個途徑，減弱騙保的空間或者動機，因此，支付方式改革不僅是推動三醫(yī)聯(lián)動的關鍵，也是提高基金使用效率的非常關鍵的舉措。

改革支付方式 提高基金使用率

雷耀堂：

5月20日，國家醫(yī)保局召開全國視頻會，DRG國家試點正式開始，包括西安市在內(nèi)的全國30個試點市同時啟動，DRG 試點啟動是醫(yī)改新形勢的必然要求，要做到精算、精確、精準、精細，這必然要求醫(yī)院管理、醫(yī)保支付都要進行相應的改革和試驗，國家的要求是保證質量的同時控制成本，規(guī)范診療。要建立相應的醫(yī)保經(jīng)辦、規(guī)程和協(xié)議管理的流程，強化編碼服務質量等方面監(jiān)管。在完善DRG 分組方面，要確定DRG 分組的規(guī)則，病例信息的采集，將主要診斷進行分類。

鄭同：

徐州市從2013年開始實行按病種收付費模式。普通門診實行按人頭付費、項目付費，門診大病項目、門診特病、日間手術采取按病種付費，住院費用分為一般住院、重大疾病、精神疾病，一般住院按病種付費，重大疾病按項目付費，精神疾病按床日付費。

到目前為止，徐州市按病種收付費的病種已經(jīng)達到715 種，涉及28.35 萬人次，住院總費用28.3億元，其中醫(yī)療基金支付22.8億元。

我們的探索包括4個方面：第一單病種費用不占用定點醫(yī)療機構總額控制指標。第二，降低考核保證金預留比例。第三，結余歸己，超支不補。第四，年終決算考核，對于“次均住院費用”的考核本著對定點醫(yī)院有利的原則。

這樣做，一是單病種費用逐年增長。二是個人負擔減輕，規(guī)范臨床路徑，減少不合理費用產(chǎn)生。三是醫(yī)?；鹬С鰷p少。對醫(yī)療機構來說，促進了醫(yī)療機構內(nèi)部管理體制的完善，促進了非公立醫(yī)療機構的發(fā)展，促進了費用趨于合理，促進了分級診療制度的建設。

金維剛

雷耀堂

顧雪非

鄭同

孫紅

任萍

高雨農(nóng)

下一步，要加強監(jiān)管。建立病種價格動態(tài)調整機制。全市范圍內(nèi)實施同病、同治、同效、同價。逐步采取通過制定醫(yī)保支付標準的方式對高值耗材的臨床應用加以管理。積極推進日間手術和日間放化療、中醫(yī)等項目開展。逐步增加按病種收付費基金額度在醫(yī)?？煞峙浠鹂傤~中占比。

加強內(nèi)部管理 協(xié)助診療決策

孫紅：

醫(yī)保基金監(jiān)管是醫(yī)療機構的重要工作之一，要管好自己的人，看好自己的門：所有的醫(yī)生、工作人員的行為是否規(guī)范、符合要求。

我們在門診顯著位置張貼宣傳風險防范，不僅醫(yī)務人員要知道，病人、家屬也要知道。從2017年開始，各科室都設了醫(yī)保專管員，加強各科室自查自糾。另外，強調醫(yī)院文化建設，讓醫(yī)務人員有自律意識，自覺抵制騙保。

不只院長、醫(yī)保辦，醫(yī)務人員也要不斷學習，重新認識協(xié)議管理的重要性，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容進一步梳理醫(yī)療行為。同時，我們加強醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設，對醫(yī)保的總額、門診、住院、結構進行分析。為進一步方便臨床醫(yī)生診療，我們把診療與醫(yī)保結算進行關聯(lián)。在審核方面，我們進行內(nèi)部細化管理，每一個人都去包科室、包培訓、包審核、包拒付，年底進行考核。我們還建立了激勵機制，每年會給予評判評分，并據(jù)此獎勵。

總之，應對醫(yī)保監(jiān)管挑戰(zhàn)要從風險防范、增強引導、合理醫(yī)療、雙向溝通等方面齊頭并進，才能真正發(fā)揮醫(yī)療機構在醫(yī)保監(jiān)管中的作用。

任萍：

醫(yī)?；鸸芾硎轻t(yī)院績效管理考核的重頭戲。我們通過年度考核，在年初制定綜合管理方案，報告醫(yī)療超標指標。實行月度考核，把醫(yī)保管理同績效工資發(fā)放緊密結合在一起。我們開發(fā)了信息化的軟件幫助監(jiān)督和調控，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保辦和醫(yī)務部門聯(lián)合推動實施病種臨床路徑，對于常見病和醫(yī)保特殊病種，通過臨床管理提高醫(yī)療效果的同時，控制醫(yī)療費用。我們還注重藥品和耗材比例，通過調整結構降低整體基金使用費用，每年將指標超標額度逐漸下調。

高雨農(nóng)：

所有醫(yī)保政策的實施可能最后的節(jié)點都落到醫(yī)生身上，醫(yī)生現(xiàn)在在制定治療決策時，深刻體會到醫(yī)保的影響。我們醫(yī)院有專門的醫(yī)保部門，有一系列行政措施，科室專門有醫(yī)保專員來管。從醫(yī)生的角度而言，臨床不能完全被說明書的條條框框所束縛，一些說明書年代久遠，已經(jīng)跟不上社會的整體發(fā)展，因此，醫(yī)保在準入時應考慮給醫(yī)生一些選擇的空間，尤其是專家醫(yī)生和難治疾病，政策制定的過程中要充分跟臨床一線多溝通，征求各方面的意見，從而讓醫(yī)保和醫(yī)生攜手治病救人。