文丨本刊記者 孫夢

作為深化醫(yī)改的主要舉措和制度創(chuàng)新，以及實現(xiàn)分級診療的重要手段和路徑，醫(yī)聯(lián)體建設被擺上重要的工作日程。截至2018年，國家要求三級醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設，提出在全國縣域內建設500 個區(qū)域醫(yī)共體，到2020年為止所有二級醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機構都要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設。

醫(yī)聯(lián)體的實施有利于優(yōu)化資源結構布局，促進衛(wèi)生工作和資源下沉，提升基層服務能力，提高醫(yī)療服務的整體效果，但一些專家指出，醫(yī)聯(lián)體建設也會造成三級醫(yī)院的跑馬圈地和對基層的虹吸現(xiàn)象。近日，在2019年度全國深化醫(yī)改經驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會議上，與會者針對這些問題展開了熱烈探討。

本期嘉賓：

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長 王莉莉

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

陜西省衛(wèi)生健康委員會副廳級領導干部 安海燕

江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委主任 譚偉良

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院常務副院長 張羅

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院常務副書記 顧國煜

天津市胸科醫(yī)院院長 郭志剛

百姓受益，把管理轉為生產力

王莉莉：

2017年4月國辦出臺指導意見，明確建立責權一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益和管理的共同體。經過發(fā)展，我國無論是醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體還是縣域緊密型醫(yī)療集團，都得到了長足發(fā)展，促進了縣域內就診率提升和家庭醫(yī)生簽約服務做實。

從成效上來看，通過醫(yī)聯(lián)體建設，我國的優(yōu)質醫(yī)療資源實現(xiàn)了上下貫通，下派人才不斷增加，赴上級醫(yī)療機構學習的基層醫(yī)務人員人數也有明顯上升。公立醫(yī)院技術輻射和帶動作用得以充分顯現(xiàn)，基層醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體牽頭單位帶動下，在科研上取得了顯著進步。從全國層面來看，醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、血透中心等機構的數量同比提升明顯，大大提升了運行效率及專業(yè)服務的同質化水平。

王莉莉

張羅

郭志剛

王虎峰

顧國煜

張羅：

改革的目的就是把管理轉變?yōu)閷嶋H生產力，最終讓老百姓受益。我國聽力障礙標化現(xiàn)患率為15.84%，聽力障礙者總量超過2 億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數三甲醫(yī)院受到的重視有限。通過?？漆t(yī)聯(lián)體建設，能夠有效彌補總體資源不足、地域診療質量不平衡的問題，讓更多的患者獲得均質化服務。

為實現(xiàn)上述目標，北京同仁醫(yī)院牽頭成立了全國耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟，當前，全國耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟已有556 家單位。在聯(lián)盟內部，逐步構建起“主席單位——地方中心——地方醫(yī)聯(lián)體——基層醫(yī)療機構”幾個層級組成的網狀組織架構。構建這種網狀組織架構，是為了實現(xiàn)共享和賦能，即信息盡量透明、決策去中心化、賦能地方中心。其中，地方中心主要由省級三級醫(yī)院構成，他們要充分發(fā)揮引領和輻射作用，解決當地基層醫(yī)院解決不了的?？茊栴}。同時，地方中心并不是各自為政、相對獨立的狀態(tài)，而是逐漸向相互協(xié)調、彼此合作的狀態(tài)轉化，遇到某個?？茊栴}時，可在各地方中心間轉診解決，不一定必須轉診至牽頭單位。

今后，聯(lián)盟還將由地方中心與牽頭單位協(xié)同實施技術下沉和雙向轉診，通過制定常見病、多發(fā)病規(guī)范化診治模塊，開展基層巡講，搭建疾病研究網絡，協(xié)同開展多中心臨床研究，制訂和實施基層青年醫(yī)生培養(yǎng)計劃，提供參加各種培訓的機會等措施和手段，為地方培養(yǎng)高水平人才，實現(xiàn)分級垂直管理、技術標準推廣、臨床實驗合作、人才聯(lián)合培養(yǎng)，最終造福廣大患者。

郭志剛：

天津市心血管疾病死亡率常年居該市居民全死因首位，防治任務刻不容緩。作為地區(qū)內唯一一家以心胸疾病為專科的三甲醫(yī)院醫(yī)院，天津市胸科醫(yī)院于2014年10月成立天津市首家胸痛中心，并于2015年2月獲得中國胸痛中心認證，成為天津市首家獲得國家認證的胸痛中心。

金春林

安海燕

譚偉良

經過4年建設，醫(yī)院發(fā)揮?？铺厣?，形成“胸痛中心”加?？漆t(yī)聯(lián)體的特色，建設模式，并利用信息化手段，打造區(qū)域心血管疾病救治體系。2014年，天津市急性心肌梗死死亡率在全國首先出現(xiàn)下降“拐點”，并從2014年至2018年持續(xù)保持下降趨勢，心血管防治體系建立取得初步成績。

值得一提的是，推進整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，三級醫(yī)院不能單純在治和救上做工作，更要發(fā)揮引領作用，通過平臺建設，把治療和預防一起做好。

認識深化，政策向做實邁進

王虎峰：

醫(yī)聯(lián)體建設大致分為4 個階段：建立階段、規(guī)范階段、標準化階段和精細化管理階段，當前全國大多數醫(yī)聯(lián)體處于第一階段。醫(yī)聯(lián)體建設，不僅是醫(yī)院和醫(yī)院的累加，也不僅是大醫(yī)院向基層“送”專家、“送”技術，它是醫(yī)療機構的組織變革過程，是“?？啤?“全科”的有機結合與分工協(xié)作，也是一種新型團隊建設，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過程，就是利益與責任再分配和調適的過程。

在當前的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，普遍存在一些問題：緊密型醫(yī)聯(lián)體建設過度依賴一把手推動，需要黨委政府一把手親自主持、操刀、過問，否則難以撼動利益格局，很難做實。松散型聯(lián)盟往往“聯(lián)體不聯(lián)心”，大醫(yī)院的動機在于虹吸病人，而非“下沉”。醫(yī)聯(lián)體各組成單元之間缺乏激勵約束和利益分配機制，難以實現(xiàn)利益共享。此外，醫(yī)保、藥品供應、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、規(guī)范化培訓、內部制劑使用等配套政策不健全，讓醫(yī)聯(lián)體內部下轉病人難，難以脫“虛”向“實”。

要解決這些問題，需要進行醫(yī)聯(lián)體標準化建設和標化績效。醫(yī)聯(lián)體內部，少則幾十項多到100多項醫(yī)療和非醫(yī)療服務項目，不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務，過去是在一個單元內提供服務，現(xiàn)在分流至其他單位內，人力資源管理、教育、培訓等成為巨大成本，需要標化，如果不解決，缺乏動力，很難考核，難以持續(xù)。通過對醫(yī)療聯(lián)合體內部的非收費項目以及成員單位之間相互提供服務的項目進行比價關系的標化，結合醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標，制訂相應的績效方案，可以進一步實現(xiàn)管理的精細化，因此相關研究與運用，要加快推進。

顧國煜：

從2000年開始，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院開始探索大型公立醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。多年來，通過托管、重點協(xié)作、合作等方式與省內外83 家市、縣級醫(yī)院建立多種醫(yī)療協(xié)作關系。托管醫(yī)院9 家，優(yōu)質醫(yī)療資源延伸輻射到廣東、安徽、江西、貴州、青海、新疆、四川、云南及浙江等11 個省區(qū)，構建了以浙大一院為核心的醫(yī)療聯(lián)合體。

為確?！跋鲁痢辈涣饔谛问剑憬⌒l(wèi)生健康委和財政廳每年委托第三方對工作進行考核，主要考核派駐人員天數、職稱、周期等方面，初步形成了長效機制，今后還將在績效、運營、管理、合作等方面進一步深化。

下一步，浙江省醫(yī)聯(lián)體建設要著力打造“雙下沉、兩提升”升級版，鞏固深化省、市級醫(yī)院與縣級醫(yī)院的合作辦醫(yī)，推動“雙下沉、兩提升”主動對接醫(yī)共體，按照“缺什么、補什么、強什么”的要求，精準下沉城市優(yōu)質醫(yī)療資源，精準提升縣域醫(yī)療質量和技術水平。

統(tǒng)籌協(xié)作，多方發(fā)力才能可持續(xù)

金春林：

醫(yī)療聯(lián)合體的未來走向必然是健康聯(lián)合體，在一個區(qū)域中搞醫(yī)聯(lián)體建設，如果區(qū)域醫(yī)療資源不斷擴散，服務量不斷增大，就違背了改革的初衷，因此必須將區(qū)域內發(fā)病率和患病率的持續(xù)下降，作為考核醫(yī)聯(lián)體的最主要因素。其次，醫(yī)聯(lián)體必須有醫(yī)保等相關激勵機制做保障，否則就會缺少持續(xù)發(fā)展的動力。此外，醫(yī)聯(lián)體建設對衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人事、組織等部門都帶來挑戰(zhàn)，需要進行相關改革。

安海燕：

陜西省醫(yī)聯(lián)體經過一段時間的試點和推廣，雙向轉診已初步形成框架。

要讓醫(yī)聯(lián)體更好地發(fā)揮作用，規(guī)范化發(fā)展非常重要。要發(fā)揮規(guī)劃的宏觀調控作用，防止各大醫(yī)院之間出現(xiàn)搶地盤、跑馬圈地現(xiàn)象。在陜西，組建醫(yī)聯(lián)體不需要行政審批，但要實行審核備案制度，對于醫(yī)聯(lián)體符不符合規(guī)劃要求和設置要求，主管部門都有明確要求，避免了建設過程中的隨意性。

醫(yī)聯(lián)體在推進過程中還存在一定問題，比如如何避免三醫(yī)聯(lián)而不動、怎樣構建醫(yī)聯(lián)體利益共享機制、醫(yī)保杠桿作用沒有很好發(fā)揮、價格政策沒有很好落地等，都需要探索完善，實現(xiàn)改革階段逐次提升。除此之外，民營醫(yī)院如何融入醫(yī)聯(lián)體，如何更好地發(fā)揮好自身作用，也是值得探討和關注的問題。

譚偉良：

從國際研究和實踐來看，分級診療的實質是對醫(yī)療資源進行配置，要實現(xiàn)這一制度安排，需要靠政府和市場兩只手，不能僅靠衛(wèi)生部門自身努力、只在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系上做文章。

要推進分級診療，醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革始終迫切。要完善醫(yī)療保障制度，同時給基層充分賦權，切實發(fā)揮基層的“健康守門人”作用。對于基層“健康守門人”來說，有幾個權利亟待放開，包括首診權、分診權、發(fā)展權和收益權，在國際上，幾乎所有社區(qū)“守門人”都掌握醫(yī)保的審核權，只有靠基層“健康守門人”，才能管得好醫(yī)保資金，也才是實現(xiàn)分級診療制度的核心和關鍵點。