曹瑾

摘要：醫(yī)療機構(gòu)收費偏高，導致“看病難，看病貴”的問題一直是患者反映的熱點問題。由于醫(yī)療機構(gòu)普遍采用計算機信息管理系統(tǒng)，這就給審計機關提供了計算機輔助審計的可能。2018年，我們重點對縣屬某醫(yī)院的業(yè)務收費數(shù)據(jù)進行了分析，突破了以往以財務審計為主的條框限制，通過對醫(yī)療收費數(shù)據(jù)的分析，揭露了醫(yī)療機構(gòu)存在的大量違規(guī)問題，取得良好的審計效果。

關鍵詞：醫(yī)療機構(gòu);收費審計;系統(tǒng)應用

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的主體，積極開展公立醫(yī)院審計，加強對其收費業(yè)務的監(jiān)督，將有利于防范亂收費現(xiàn)象，保障國家醫(yī)改政策的落實，破解“看病難，看病貴”的難題，最終使廣大百姓看病就醫(yī)擁有更多獲得感。

近年來，為進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費行為，國家先后制定出臺了藥品價格政策、醫(yī)療服務收費國家標準等制度來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的各項收費行為，提高醫(yī)療機構(gòu)管理水平。同時，醫(yī)院為提高管理效率，逐步采用了計算機信息管理系統(tǒng)，很大程度上防范了亂收費的情況，但醫(yī)院違規(guī)多收患者費用等問題仍然不同程度地存在。

隨著信息技術的廣泛應用，尤其是被審計單位會計核算及業(yè)務管理信息化水平的不斷提高，單位傳統(tǒng)的內(nèi)部控制、業(yè)務管理及相應的紙質(zhì)載體正逐漸被數(shù)字、網(wǎng)絡技術所取代，審計面臨著作業(yè)環(huán)境變化和審計對象外延擴展等多重挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)審計思路、審計方法及審計組織實施方式也同樣面臨著新的考驗。醫(yī)院審計中，因為涉及醫(yī)院專業(yè)知識較多，我們在審計中主要檢查了醫(yī)院收費中明顯超標準收費的部分和明顯違背常理和不合邏輯的問題，采取計算機輔助分析的辦法，從多個角度對醫(yī)院收費系統(tǒng)進行分析，取得了比較明顯的審計效果。

醫(yī)院主要收入來之醫(yī)療收費，而醫(yī)院的主要收費項目是醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用消耗材料的收費。因此，對醫(yī)院收費審計的重點應在以下方面進行審計。

一、醫(yī)療服務項目收費審計

（一）醫(yī)療服務項目中自立項目收費。通過將醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)療服務價格表與物價及醫(yī)保部門提供的醫(yī)療服務價格表按編碼、名稱、單價等進行關聯(lián)，查出醫(yī)院與物價及醫(yī)保部門的醫(yī)療服務價格表不相符的項目。通過醫(yī)院收費表的收費項目看醫(yī)院是否存在的自定義、自立項目的一些明顯不合理的收費項目。比如，不采用國家統(tǒng)一收費編碼，自立項目或超標準收費。一是收取病房消毒費、水電衛(wèi)生費，查詢卡等自立項目收費;二是超過國家標準收費，如通過多計算住醫(yī)院天數(shù)多收取床位費、取暖費等。

（二）對收費項目進行拆解，肢解收費項目，形成重復收費或超標準收費。通過對收費明細表中某些項醫(yī)療項目及該項醫(yī)療項目內(nèi)涵包含的內(nèi)容篩選對比，查詢是否有對已包含內(nèi)容再次收費的記錄，是否存在對醫(yī)療服務項目重復收費的情況。例如收取注射費后，加收注射用一次性針管和衛(wèi)生材料費;收取各類婦產(chǎn)科接生費用又收縫合術費用、堵塞費用、胎心監(jiān)測費用等;門診收了體檢費了又收掛號費等。婦科門診檢查患者未執(zhí)行按每人次收取材料成本費規(guī)定進行收費，分別收取一次性墊巾、滅菌醫(yī)用手套等一次性材料費等，超過規(guī)定標準費用。

（三）多收或超醫(yī)療服務項目標準收費。通過對醫(yī)療服務價格中項目內(nèi)涵規(guī)定的內(nèi)容設定條件查詢。如將門診收費明細表中門診診查費記錄與醫(yī)生職稱表連接，對比分析實際收取的門診診查費及醫(yī)生職稱級別收費類別是否一致，查出未按職稱級別收取門診診查費情況。手術中或經(jīng)血管介入診療多收醫(yī)用消耗材料;持續(xù)吸氧未按天計價多收吸氧費用;多收洗胃次數(shù)、多收救護車公里數(shù);門診同一天收取多次掛號及診查費，多計住院天數(shù)造成多收住院診查費、床位費等情況。床位費是否按醫(yī)療服務價格目錄規(guī)定，一律計入不計出;收取重癥監(jiān)護費是否再重復收取分級護理費用，收取特級護理費、Ⅰ級護理費是否再重復收取口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等專項護理費用。

（四）不合邏輯的收費。根據(jù)地方收費標準表，持續(xù)吸氧、單價為4元/小時，但是在收費標準表的特殊說明里，規(guī)定吸氧類項目收費一天不得超過40元。針對以上政策，利用SQL語句找出醫(yī)院變相違規(guī)收取費用情況。將醫(yī)院業(yè)務費用流水表中的含‘吸氧的記錄以發(fā)生日期，項目名稱和住院號分組對收費金額統(tǒng)計求和，這樣就得到了每個病人每天吸氧的費用。把每天超過40元的數(shù)據(jù)挑選出來，換算過來就是加壓吸氧費或持續(xù)吸氧計算時間超過24小時。

（五）執(zhí)行國家統(tǒng)一收費編碼的收費超過收費標準的現(xiàn)象。如在一些傳統(tǒng)中醫(yī)治療項目或輔助治療項目中，其治療次數(shù)都有嚴格規(guī)定。如果醫(yī)療機構(gòu)在對患者治療過程中，超過規(guī)定的治療次數(shù)，同樣屬于超標準收費。

（六）醫(yī)療檢查項目未按醫(yī)囑多收費。醫(yī)院在患者做CT、DR、磁共振等醫(yī)療檢查項目時，未按照醫(yī)囑檢查內(nèi)容計費。審計中應當提取醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)囑表，對檢查次數(shù)多的項目進行匯總，按照病人統(tǒng)計醫(yī)囑中所開項目的情況，將收費明細表中病人費用進行分類匯總，對比以上的查詢結(jié)果，找出醫(yī)囑表中開具的檢查數(shù)量與收費明細表中實際收取的數(shù)量及費用的差異，查出未按醫(yī)囑多計費用的情況。

（七）是否存在降低入院標準行為。主要查詢住院病人在入院期間除藥品、檢查、理療、床位等費用外未發(fā)生過任何注射、輸液費用的明細，篩選出這部分病人，結(jié)合病歷等診斷資料來判斷是否存在“掛床”現(xiàn)象。

（八）審查是否存在超劑量開藥行為。將門診處方明細庫、門診處方庫等相關表，通過關鍵字段關聯(lián)，生成審計中間表，并對審計中間表進行查詢，提取出單張?zhí)幏絾畏N藥品銷售數(shù)量高于一定值（比如50）的記錄。看是否符合“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由”的規(guī)定。

（九）審查單張門急診處方開藥是否超過5種。通過將門診處方庫、門診處方明細庫等相關表關聯(lián)的方式，提取出單張門急診處方開藥超過5種的記錄?？词欠穹稀伴_具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”的規(guī)定。

二、藥品和醫(yī)用消耗材料收費審計

（一）藥品售價加價率超過國家規(guī)定幅度的。審查藥品是否超政府定價的最高零售價格;藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料加價率是否按國家的規(guī)定執(zhí)行;有無超定價及加價率的情況。對于藥品、醫(yī)用耗材明細的計算機賬目進行查詢時要注意藥品、醫(yī)用耗材計算機賬目中的進價是否真實，防止醫(yī)院在明細計算機賬目中按規(guī)定的差價率倒計進價，掩蓋實際進價超過標準加成的問題。在醫(yī)院中藥材定價審計中，由于國家中藥材定價政策比較模糊，可根據(jù)市場調(diào)查并參考一般商品毛利率，創(chuàng)建中藥材定價分析模型，篩選出一批定價偏高的藥品。

（二）多計病人使用藥品和衛(wèi)生材料數(shù)量收費。調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中一次性材料的出庫數(shù)量和已收取費用數(shù)量，重點分析醫(yī)院收費業(yè)務數(shù)據(jù)中實際收取的衛(wèi)生材料的數(shù)量、金額，對比醫(yī)院出庫管理管理記錄，確定兩者的差異數(shù)量和金額。

（三）虛增消耗衛(wèi)生材料數(shù)量收費。如醫(yī)院按照40元/天（雙人間）向患者收床位費，超出物價規(guī)定的10元，用衛(wèi)生材料代替。審計中，從HIS收費系統(tǒng)采集醫(yī)院全年向患者收費的某類衛(wèi)生材料的數(shù)量，與從財務數(shù)據(jù)采集醫(yī)院全年實際耗用數(shù)量進行比較，兩者之差是醫(yī)院多向患者收取的費用。

通過上述審計方法篩選出疑點數(shù)據(jù)后，還需通過協(xié)調(diào)醫(yī)保部門、物價部門，咨詢專家和部分住院患者，查閱相關資料等方式，剔除不合理因素，根據(jù)核實后的結(jié)果確認問題，準確定性。

參考文獻：

[1]劉國躍.全民健康醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)平臺建設研究[D].廈門大學，2017.

[2]王娟.基于信息化視角的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計初探[J].中國管理信息化，2016，19 （20）： 33-34.