陳紅玉

摘要：本文首先介紹當(dāng)前藥品零差價(jià)的政策背景，然后從資金周轉(zhuǎn)、收入結(jié)構(gòu)、財(cái)務(wù)監(jiān)管等方面分析該政策實(shí)施后醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的諸多問(wèn)題。最后結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況給出相應(yīng)的解決對(duì)策，以期為醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者提供一定的借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：藥品零差價(jià);公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理

一、藥品零差價(jià)的政策背景

隨著市場(chǎng)化程度的加深，一些醫(yī)院過(guò)度逐利，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的局面越愈烈，藥品價(jià)格攀升，加大了群眾的用藥壓力，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)逐漸被弱化，看病難、看病貴成為一項(xiàng)急待解決的民生問(wèn)題。為此，政府于2006年開始“藥品零差價(jià)"政策的試點(diǎn)推行，2009年后又先后出臺(tái)了許多相關(guān)的政策文件，使其得到了不斷完善和發(fā)展。該項(xiàng)政策主要針對(duì)的是藥品的銷售環(huán)節(jié)，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取利潤(rùn)過(guò)度抬高藥品價(jià)格，要求其必須按藥品購(gòu)入價(jià)格向患者銷售，通過(guò)確立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)及配送制度，減少藥品銷售的中間流通環(huán)節(jié)，取消藥品加成的同時(shí)對(duì)其給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼[1]。這項(xiàng)政策的實(shí)行極大地降低了群眾的用藥成本，緩解了群眾的看病壓力，充分發(fā)揮了醫(yī)院的公益性質(zhì)，對(duì)群眾來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重大利好的民生政策。但同時(shí)也使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院的資金管理、收入來(lái)源、經(jīng)營(yíng)模式都產(chǎn)生了較大的影響，其中最明顯的是在財(cái)務(wù)管理方面，將因?yàn)樵撜叩耐菩卸D(zhuǎn)變其傳統(tǒng)的管理模式，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員帶來(lái)了不小的工作壓力。

二、藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）收益減少，資金周轉(zhuǎn)不暢

醫(yī)改前，藥品作為醫(yī)院收入的主要來(lái)源渠道之一，是醫(yī)院維持正常資金周轉(zhuǎn)的重要支撐。隨著藥品零差價(jià)的深入推進(jìn)，使醫(yī)院必須放棄來(lái)自藥品加成的豐厚利潤(rùn)來(lái)源，按照標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)價(jià)將藥品銷售給患者。藥品價(jià)格的下降意味著其銷量在一定程度上有所上升，醫(yī)院需要更多資金加大庫(kù)存量滿足患者的用藥需求，但是這部分資金又無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)回收，進(jìn)一步加大了醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)難度，甚至影響醫(yī)院正常的運(yùn)營(yíng)管理。同時(shí)，醫(yī)院的資金來(lái)源相對(duì)固定，這部分資金支出的增加會(huì)壓縮醫(yī)院在其他部分如人員工資、設(shè)備耗材等的財(cái)務(wù)支出，從而降低醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響醫(yī)院長(zhǎng)久的生存與發(fā)展。

（二）費(fèi)用增加，收入結(jié)構(gòu)變化

該政策實(shí)施后，為了有效緩解資金緊張的狀況，一些醫(yī)院按照一定比例的補(bǔ)償原則調(diào)整了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，如掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療注射費(fèi)等價(jià)格顯著上升。收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整不僅消解了藥品費(fèi)用下降對(duì)患者看病壓力的減輕作用，甚至進(jìn)一步加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，激發(fā)了醫(yī)患矛盾。而且由于缺乏規(guī)范的價(jià)格提升標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)管理的難度加大，也為不法分子提供了以權(quán)謀私的違法空間，不利于醫(yī)院公益作用的發(fā)揮以及良好聲譽(yù)的建立。另外還需說(shuō)明的是，新政策下收入結(jié)構(gòu)的變化會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算的內(nèi)容產(chǎn)生較大的影響，對(duì)財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)也是較大的考驗(yàn)，而且醫(yī)療費(fèi)用提升了，人們自然對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求更高，使醫(yī)院從業(yè)人員面臨著更大的工作壓力。如果此時(shí)醫(yī)院不及時(shí)對(duì)薪酬體系做出調(diào)整，極有可能會(huì)出現(xiàn)大量的人員轉(zhuǎn)行或者離職的現(xiàn)象，加劇醫(yī)院的管理負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)院的健康發(fā)展。

（三）監(jiān)管不力，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加

收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整使醫(yī)院收費(fèi)亂象叢生，其中一大主要原因就是未建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，缺乏必要的過(guò)程監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理流程陷入混亂。加上績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不科學(xué)，考核制度執(zhí)行不力，導(dǎo)致考核效果不佳，難以充分發(fā)揮績(jī)效評(píng)價(jià)的激勵(lì)獎(jiǎng)懲作用。而且由于傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控是將藥品銷售利潤(rùn)及成本控制作為風(fēng)險(xiǎn)防控體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)院原先建立的風(fēng)險(xiǎn)防控體系面臨重構(gòu)的局面，使一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控失去管理重點(diǎn)，風(fēng)控措施比較盲目，對(duì)一些新風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生又無(wú)法及時(shí)識(shí)別和防控，使醫(yī)院面臨著巨大的生存挑戰(zhàn)。以藥品的采購(gòu)環(huán)節(jié)為例，醫(yī)院的采購(gòu)部門在進(jìn)行藥品采購(gòu)時(shí)過(guò)程是不透明的[2]，這意味著在藥品的招定標(biāo)、銷售等任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能因?yàn)楸O(jiān)管不力而出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象。一些制藥企業(yè)為了促進(jìn)自身產(chǎn)品的銷售，給相關(guān)采購(gòu)人員高額的返點(diǎn)和回扣，使他們?cè)诓少?gòu)過(guò)程中為了自身利益而忽視藥品質(zhì)量，最終影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，損害患者的消費(fèi)權(quán)益，使政策難以落實(shí)到位。雖然藥品零差價(jià)政策有效地杜絕了醫(yī)生的灰色收入，卻為其他方面創(chuàng)造了貪污腐敗的條件，使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，管理難度加大。并且該項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的道德素質(zhì)水平要求較高，但短時(shí)間內(nèi)這個(gè)問(wèn)題無(wú)法得到根治，進(jìn)一步加大醫(yī)院財(cái)務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，甚至阻礙了該政策的大規(guī)模試點(diǎn)推廣。因此，當(dāng)前必須依賴制度體系機(jī)制的約束規(guī)范員工的醫(yī)療診斷行為，強(qiáng)化內(nèi)控監(jiān)管，保障藥品零差價(jià)政策的平穩(wěn)運(yùn)行。

三、實(shí)行藥品零差價(jià)后公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)優(yōu)化策略

（一）拓寬融資渠道，加強(qiáng)政府補(bǔ)償

在該政策實(shí)行后，醫(yī)院的一大主要收入來(lái)源被切斷，政府雖然對(duì)此歸于一定的政策補(bǔ)貼，但其補(bǔ)貼力度有限，無(wú)法從根本上解決醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題。因此，醫(yī)院必須拓寬融資渠道，以緩燃眉之急。首先，醫(yī)院要發(fā)展多元的融資方式，可通過(guò)提高自身的業(yè)務(wù)能力水平，鼓勵(lì)員工積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)能力，打造品牌效應(yīng)，吸引更多資本的投入;其次，還可借助醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)資金的快速回收，目前我國(guó)的醫(yī)保覆蓋范圍相對(duì)較廣，而且保額也在逐年上升，醫(yī)院可利用這一點(diǎn)解決資金問(wèn)題。通過(guò)向金融機(jī)構(gòu)借取短期借款并給予一定利息加大醫(yī)院的現(xiàn)金流入，提高醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)效率。同時(shí)，政府仍需加大補(bǔ)償力度，幫助醫(yī)院平穩(wěn)的度過(guò)醫(yī)改轉(zhuǎn)型期，并且建議改變?cè)瓉?lái)的定期發(fā)放補(bǔ)貼的模式，構(gòu)建激勵(lì)性補(bǔ)貼制度體系，即綜合醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況、政策實(shí)行效果、財(cái)務(wù)管理水平、醫(yī)患關(guān)系改善等多方面因素進(jìn)行政府補(bǔ)貼的發(fā)放。保證補(bǔ)貼發(fā)放過(guò)程公開透明，防止政府官員腐敗現(xiàn)象，以此對(duì)醫(yī)院形成一定的制度激勵(lì)，幫助其提升自身醫(yī)療質(zhì)量水平的同時(shí)增加管理效益，形成正確的運(yùn)營(yíng)觀念，促進(jìn)綜合醫(yī)療水平的提升。

（二）加強(qiáng)公益建設(shè)，提升管理水平

醫(yī)院管理人員首先要端正自己的工作態(tài)度，增強(qiáng)自身的公益服務(wù)意識(shí)，明確醫(yī)院的公益性服務(wù)定位，通過(guò)提高其他項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用緩解收入壓力。雖然能在短期內(nèi)有一定成效，但無(wú)論是對(duì)患者利益的考量，還是醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展都是極為不利的，因此醫(yī)院必須改變管理觀念，以提升自身的服務(wù)水平吸引更多人來(lái)本醫(yī)院看病，以此實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收。同時(shí)，為進(jìn)一步提升管理水平，還需從財(cái)務(wù)核算、成本控制、內(nèi)控制度體系、引進(jìn)先進(jìn)管理人才、加強(qiáng)精細(xì)化管理等多方面加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理控制。選取其中幾點(diǎn)為例，首先，財(cái)務(wù)人員要做好財(cái)務(wù)核算工作，尤其是在藥品的出入庫(kù)環(huán)節(jié)更要加強(qiáng)控制管理，可通過(guò)借助先進(jìn)的信息化技術(shù)手段輔助進(jìn)行相關(guān)財(cái)務(wù)管理工作;其次，在當(dāng)前醫(yī)院大力試點(diǎn)推廣DRGs成本核算模式的大背景下，要提高自身的成本管理水平，以加強(qiáng)核算節(jié)約成本的方式促進(jìn)醫(yī)院整體效益的增長(zhǎng);最后，要探索新的醫(yī)保支付方式，改革支付制度，避免過(guò)度醫(yī)療，以醫(yī)保消費(fèi)限制促進(jìn)醫(yī)院采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段。通過(guò)改革支付方式優(yōu)化醫(yī)院的收入渠道，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而合理配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)公益與收益的雙重效益最大化。

（三）加大監(jiān)管力度，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)醫(yī)院的亂收費(fèi)行為，要加快制定統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)醫(yī)療過(guò)程加強(qiáng)嚴(yán)格的監(jiān)督控制，保證收費(fèi)活動(dòng)與財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的透明化，強(qiáng)化外部監(jiān)督作用，充分發(fā)揮群眾的輿論監(jiān)管功能，定期公開監(jiān)督結(jié)果。同時(shí)要加大對(duì)違法違規(guī)行為的懲戒力度，加強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)T工的職業(yè)道德培養(yǎng)，實(shí)行全面預(yù)算管理，加強(qiáng)全過(guò)程的監(jiān)管控制，建立健全績(jī)效考核體系，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，以財(cái)務(wù)核算為基礎(chǔ)構(gòu)建新政策背景下的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控體系，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控點(diǎn)，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，保障醫(yī)院的安全、穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]房志紅.“藥品零差價(jià)”對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響與對(duì)策[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2018，187 （13）： 72-73.

[2]夏陽(yáng).“藥品零差價(jià)”對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響與對(duì)策[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2018 （5）： 159-160.