李秋陽，金鳳玲

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000)

碳青霉烯類作為目前抗菌譜最廣的抗菌藥物，對革蘭陽性及革蘭陰性菌均有良好的抗菌作用。但由于抗菌藥物的濫用，近年來細(xì)菌的耐藥率不斷增高，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥也呈逐年上升趨勢[1-2]。兒童作為一類特殊群體，因各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善而成為了耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染的好發(fā)人群[3]。兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的患兒由于一般情況差、免疫力低下、病情重及侵入性操作多，使腸桿菌科細(xì)菌感染及耐藥的可能性相對升高。為提高對CRE感染的防治能力，本研究通過病例對照研究方法來探討PICUCRE的分布特征及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文采用病例對照(1∶1)研究，收集蘭州大學(xué)第一醫(yī)院PICU 2013年3月至2018年4月分離CRE的病例共81例，選取PICU同時(shí)期分離出碳青霉烯類敏感腸桿菌科細(xì)菌(CSE)且性別、年齡、標(biāo)本來源、菌種相近者81例，呼吸道標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)參考《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)。將分離CRE者定義為CRE組，分離CSE者定義為CSE組[4]。由于新生兒的特殊性，又根據(jù)患兒年齡分為新生兒與非新生兒兩組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。新生兒CRE組42例，平均年齡13.40 d，男性比例64.3%；CSE組42例，平均年齡15.90 d，男性比例64.3%。非新生兒CRE組39例，平均年齡180.72 d，男性比例46.2%；CSE組39例，平均年齡246.51 d，男性比例48.7%。

1.2儀器與試劑 采用VITEK 2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及其配套革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡(GN)、藥敏卡(GN13)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，結(jié)果判斷依據(jù)CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分別回顧性分析新生兒與非新生兒病例資料，采用χ2檢驗(yàn)與非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用二元logistics回歸進(jìn)行多因素分析。采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1CRE患者資料分布特征

2.1.1新生兒 CRE患者資料分布特征

2.1.1.1標(biāo)本來源 在43株CRE中，納入分析標(biāo)本42例(1例同時(shí)檢出2種CRE)，其中呼吸道來源標(biāo)本29例(69.0%)，血流標(biāo)本9例(21.4%)，泌尿系1例(2.4%)，皮膚軟組織標(biāo)本3例(7.1%)。見表1。

2.1.1.2菌株構(gòu)成 在43株CRE中，肺炎克雷伯菌24株(55.8%)，陰溝腸桿菌13株(30.2%)，大腸埃希菌的3株(7.0%)，產(chǎn)酸克雷伯菌1株(2.3%)，弗勞地檸檬酸桿菌1株(2.3%)，產(chǎn)氣腸桿菌1株(2.3%)。見表1。

2.1.1.3首次檢出CRE距入院時(shí)間 在42例CRE患者中，首次檢出CRE距入院時(shí)間≤3 d 10例(23.8%)，3<入院時(shí)間≤7 d 9例(21.4%)，7<入院時(shí)間≤11 d 9例(21.4%)，11<入院時(shí)間≤15 d 4例(9.5%)，入院時(shí)間>15 d 10例(23.8%)，平均首次檢出CRE距入院時(shí)間為10.1 d；在42例CSE患者中，首次檢出CRE距入院時(shí)間入院時(shí)間≤3 d 16例(38.1%)，3<入院時(shí)間≤7 d 13例(31.0%)，7<入院時(shí)間≤11 d 7例(16.7%)，11<入院時(shí)間≤15 d 2例(4.8%)，入院時(shí)間>15 d 4例(9.5%)，平均首次檢出目標(biāo)CSE距入院時(shí)間為5.9 d。

2.1.2非新生兒CRE患者資料分布特征

2.1.2.1標(biāo)本來源 39株CRE均為呼吸道來源(100%)。見表1。

2.1.2.2菌株構(gòu)成 在39株CRE中，肺炎克雷伯菌28株(71.8%)，陰溝腸桿菌8株(20.5%)，大腸埃希菌2株(5.1%)，產(chǎn)酸克雷伯菌1株(2.6%)。見表1。

2.1.2.3首次檢出CRE距入院時(shí)間 在39例CRE患者中，首次檢出CRE距入院時(shí)間≤3 d 10例(25.6%)，3<入院時(shí)間≤7 d 13例(33.3%)，7<入院時(shí)間≤11 d 9例(23.1%)，11<入院時(shí)間≤15 d 3例(7.7%)，>15 d 4例(10.3%)，平均首次檢出CRE距入院時(shí)間為8.5 d；在39例CSE患者中，首次檢出CRE距入院時(shí)間≤3 d 21例(53.8%)，3<入院時(shí)間≤7 d 8例(20.5%)，7<入院時(shí)間≤11 d 3例(7.7%)，11<入院時(shí)間≤15 d 3例(7.7%)，入院時(shí)間>15 d 4例(10.3%)，平均首次檢出目標(biāo)CSE距入院時(shí)間為6.5 d。

表1 標(biāo)本來源與菌株的分布及構(gòu)成比[n(%)]

注：新生兒42例CRE患者中有1例同時(shí)檢出2種CRE

2.2CRE感染或定植的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1新生兒 CRE感染或定植的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1.1單因素分析 通過單因素對比分析，發(fā)現(xiàn)之前總抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類暴露時(shí)間、頭孢類暴露時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、靜脈置管、剖宮產(chǎn)分娩以及低出生體質(zhì)量可能是新生兒CRE感染或定植的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2～3。

2.2.1.2多因素分析 將上述因素納入二元logistics回歸模型，發(fā)現(xiàn)所有協(xié)變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.2.2非新生兒CRE感染或定植的危險(xiǎn)因素分析

2.2.2.1單因素分析 通過單因素對比分析，發(fā)現(xiàn)之前總抗菌藥物暴露時(shí)間、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑暴露時(shí)間、聯(lián)用頭孢類與利奈唑胺時(shí)間、聯(lián)用拉氧頭孢與利奈唑胺時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間可能是非新生兒CRE感染或定植的影響因素(P<0.05)。見表2～3。

2.2.2.2多因素分析 將上述因素納入二元logistics回歸模型，發(fā)現(xiàn)之前呼吸機(jī)使用時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是可能減少CRE感染或定植的獨(dú)立保護(hù)因素。見表4。

表2 CRE感染或定植的單因素分析[n(%)]

注：-表示無數(shù)據(jù)

表3 CRE感染或定植的單因素分析

續(xù)表3 CRE感染或定植的單因素分析

注：-表示無數(shù)據(jù)

表4 新生兒與非新生兒CRE感染或定植的多因素分析

注:-表示無數(shù)據(jù)

2.3結(jié)局

2.3.1預(yù)后 新生兒CRE組放棄治療3例，死亡2例；CSE組放棄治療2例，死亡1例。非新生兒CRE組放棄治療3例，CSE組放棄治療1例。通過χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)以上預(yù)后無明顯差異(新生兒放棄治療P=1.000，死亡P=1.000；非新生兒放棄治療P=0.615，死亡P=1.000)。

2.3.2出院復(fù)查結(jié)果

2.3.2.1新生兒出院復(fù)查結(jié)果 CRE組有20例進(jìn)行了復(fù)查，復(fù)查陰性者11例(11/20)，其中使用含碳青霉烯類或氨基糖苷類治療方案者5例(5/11)，使用其他抗菌藥物治療者6例(6/11)；復(fù)查陽性者9例(9/20)，其中使用含碳青霉烯類或氨基糖苷類治療方案者1例(1/9)，使用其他抗菌藥物治療者8例(8/9)。

2.3.2.2非新生兒出院復(fù)查結(jié)果 CRE組有18例進(jìn)行了復(fù)查，復(fù)查陰性者10例(10/18)，其中使用含碳青霉烯類或氨基糖苷類治療方案者7例(7/10)，使用其他抗菌藥物治療者3例(3/10)；復(fù)查陽性者8例(8/18)，其中使用含碳青霉烯類或氨基糖苷類治療方案者2例(2/8)，使用其他抗菌藥物治療者5例(5/8)，未使用抗菌藥物者1例(1/8)。

3 討 論

在本研究將PICU 2013年3月至2018年4月分離出CRE的病例均納入了分析，但這些病例中實(shí)際上只有一部分為CRE感染，而其中又僅有少部分為醫(yī)院內(nèi)感染[5-6]，其余均為CRE定植或污染，因此本研究旨在探討CRE感染或定植的特征及危險(xiǎn)因素。

研究結(jié)果顯示，新生兒CRE標(biāo)本的主要來源為呼吸道，其次為血流系統(tǒng)，少數(shù)為皮膚軟組織及泌尿道；非新生兒標(biāo)本來源均為呼吸道。新生兒呼吸道標(biāo)本的構(gòu)成比低于非新生兒，而血流系統(tǒng)構(gòu)成比則較其高，可能的原因是新生兒靜脈置管率明顯高于非新生兒，導(dǎo)致其血流系統(tǒng)細(xì)菌定值、污染及感染機(jī)會增多。PICU新生兒與非新生兒分離的CRE的病原菌主要為肺炎克雷伯菌，其次為陰溝腸桿菌，這與DIRAJLAL-FARGO等[7]的報(bào)道相近。對于首次檢出CRE距入院天數(shù)，新生兒與非新生兒CRE組天數(shù)超過7 d的構(gòu)成比均高于CSE組，同時(shí)CRE組平均值均大于CSE組，提示CRE組的入院距首次檢出CRE時(shí)間長于CSE組。

本研究通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，之前總抗菌藥物暴露時(shí)間、碳青霉烯類暴露時(shí)間、頭孢類暴露時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、靜脈置管、剖宮產(chǎn)分娩以及低出生體質(zhì)量可能是新生兒CRE感染或定植的危險(xiǎn)因素，但多因素分析顯示以上協(xié)變量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于新生兒組樣本量少、模型分析不穩(wěn)定導(dǎo)致，其單因素分析結(jié)果僅作提示作用。之前總抗菌藥物使用時(shí)間、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑暴露時(shí)間、聯(lián)用頭孢類與利奈唑胺時(shí)間、聯(lián)用拉氧頭孢與利奈唑胺時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間可能是非新生兒 CRE感染或定植的影響因素，其中之前呼吸機(jī)使用時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑暴露時(shí)間則是可能減少CRE感染或定植的獨(dú)立保護(hù)因素。

在其他學(xué)者的研究中[7-10]，之前抗菌藥物的使用是兒童CRE感染或定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明抗菌藥物使用在腸桿菌科細(xì)菌的碳青霉烯類耐藥中扮演著重要角色，體現(xiàn)了臨床工作中合理使用抗菌藥物的必要性。而在本研究中，之前總抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類暴露時(shí)間、頭孢類暴露時(shí)間等僅在單因素分析中有意義，其原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)本研究樣本量較少；(2)部分病例可能存在院外治療信息缺失從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏差；(3)檢測水平的差異；(4)在多因素分析中該協(xié)變量與其他協(xié)變量存在共線性現(xiàn)象。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑作為β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑，其后者可以抑制β-內(nèi)酰胺酶，使β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)免遭破壞，從而保護(hù)了其原有的抗菌活性[11]。而碳青霉烯酶作為CRE最常見的耐藥機(jī)制，也屬于β-內(nèi)酰胺酶[12]，其中A類碳青霉烯酶的活性中心均含絲氨酸結(jié)構(gòu)，可被酶抑制劑他唑巴坦和克拉維酸抑制[13]。故β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑可能通過抑制腸桿菌科細(xì)菌的A類碳青霉烯酶活性，減少碳青霉烯類耐藥的發(fā)生。但由于尚未見到其他類似研究結(jié)果，因此關(guān)于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑能否預(yù)防CRE感染仍需進(jìn)一步探討。

在WU等[14]和蔡冰超等[15]的研究中，使用碳青霉烯類抗菌藥物是成人耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細(xì)菌可能存在誘導(dǎo)耐藥的作用。另外在LOGAN等[8]和CHIOTOS等[10]的研究中，留置裝置和機(jī)械通氣也是兒童CRE定植或感染的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果類似。

目前，臨床治療CRE感染的抗菌藥物有替加環(huán)素、多黏菌素、氨基糖苷類、磷霉素或者含碳青霉烯類的組合方案等，且普遍認(rèn)為聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。本研究中，某些患兒雖分離出CRE，但感染癥狀不明顯，感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不高，或者后續(xù)培養(yǎng)再未分離出CRE，這種情況應(yīng)考慮CRE定植或者污染，應(yīng)慎用抗菌藥物。

4 結(jié) 論

在PICU中，應(yīng)盡量避免長時(shí)間使用呼吸機(jī)及其他留置裝置，同時(shí)應(yīng)合理使用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類與頭孢類抗菌藥物。