敬慧丹,王耀麗,艾山木,蔣東坡,盧海濱

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的危重癥患者，發(fā)生血流感染是一種常見(jiàn)且威脅生命的狀態(tài)。由于更多侵入性監(jiān)測(cè)、治療設(shè)備的應(yīng)用，ICU血流感染發(fā)生率在近年有所上升[1]。血流感染使患者的治療費(fèi)用上升，住院時(shí)間、ICU時(shí)間延長(zhǎng)，增加直接和間接并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2-3]。及時(shí)和恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂檬侵委熝鞲腥镜幕A(chǔ)[4]。但目前仍有相當(dāng)比例的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用存在不當(dāng)之處[5]。本研究通過(guò)回顧分析本院ICU近3年所監(jiān)測(cè)的血流感染患者臨床資料，探討ICU血流感染的臨床特征及預(yù)后，這有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療，對(duì)ICU內(nèi)血流感染的防控具有積極意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2015年1月至2017年12月收住本院中心ICU，有感染癥狀且血培養(yǎng)陽(yáng)性的124例患者作為研究對(duì)象。以感染癥狀和血培養(yǎng)陽(yáng)性作為血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 菌種鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行。血培養(yǎng)具體操作流程參照《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》進(jìn)行[7]。同樣采用生物梅里埃公司Vitek compact藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)的操作及結(jié)果的判定參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)2015-2017。多重耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)際專(zhuān)家建議[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合臨床醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有樣本收集、檢驗(yàn)均取得患者或家屬知情同意。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的基本信息、原發(fā)疾病、合并基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)、侵入性操作、28 d內(nèi)抗菌藥物使用、住院時(shí)間、ICU時(shí)間、預(yù)后等資料。

2 結(jié) 果

2.1總體特征及預(yù)后分析 124例血流感染的患者中，主要病種包括多發(fā)傷36例，感染性休克29例，重癥急性胰腺炎23例，重癥肺炎11例。46.0%的患者合并基礎(chǔ)疾病，28 d內(nèi)抗菌藥物使用率為92.0%，85.5%的患者合并有明確部位的感染，93.6%的患者接受過(guò)1次及以上的侵入性操作。培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本來(lái)源單純外周血57例，深靜脈導(dǎo)管血51例，兩者均呈陽(yáng)性16例。APACHE Ⅱ評(píng)分(24.4±6.5)分，中位住院時(shí)間24 d，ICU時(shí)間14 d，住院病死52例，病死率為41.9%。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌與非鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者臨床特征及預(yù)后比較

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌與其他病原菌感染患者的臨床特征及預(yù)后比較 因鮑曼不動(dòng)桿菌是本院ICU血流感染的主要病原菌，故對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染與非鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行比較。與其他病原菌相比，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者基礎(chǔ)疾病中肝功能衰竭比例更高，合并感染比例、肺部感染比例更高，侵入性操作比例鮑曼不動(dòng)桿菌組更高，其中氣管插管比例、留置尿管比例均高于非鮑曼不動(dòng)桿菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APACHE Ⅱ評(píng)分、住院時(shí)間上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但鮑曼不動(dòng)桿菌感染組的ICU時(shí)間、病死率均高于非鮑曼不動(dòng)桿菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3病原菌分布及特征 124例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的病原菌中，革蘭陰性菌91株(73.4%)，革蘭陽(yáng)性菌29株(23.4%)，真菌4株(3.2%)。其中發(fā)生比例最高的病原菌分別為：鮑曼不動(dòng)桿菌 46株(37.1%)，凝固酶陰性葡萄球菌21株(17.0%)，大腸埃希菌15株(12.1%)，肺炎克雷伯桿菌13株(10.48%)。這4種細(xì)菌構(gòu)成了本院ICU血流感染病原菌的76.7%。耐藥性方面，共鑒定出耐藥菌96株(80.7%)，其中MDR 83株(69.7%)，XDR 13株(10.9%)。革蘭陽(yáng)性菌耐藥率為85.7%，而革蘭陰性菌為82.8%，真菌未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見(jiàn)表2。

表2 病原菌分布及耐藥性分析

續(xù)表2 病原菌分布及耐藥性分析

注：S表示敏感;**表示因患者自動(dòng)出院或死亡，未進(jìn)一步鑒定菌種及行藥敏試驗(yàn)；-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

重癥監(jiān)護(hù)室患者病情危重，全身情況差，由于監(jiān)測(cè)及治療的需要，通常需要多種侵入性操作，這些都使得血流感染的機(jī)會(huì)增加。耐藥菌比例的逐年上升，為血流感染的治療增加了難度[9]。血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血液培養(yǎng)的結(jié)果，這就決定這個(gè)診斷具有一定的滯后性[10]。因此，監(jiān)測(cè)本院區(qū)血流感染的患者特點(diǎn)、病原菌分布及特征，提高經(jīng)驗(yàn)治療的準(zhǔn)確性，對(duì)于提高血流感染的診治效率極為關(guān)鍵。

本次回顧分析顯示，本院ICU合并血流感染的住院病死率為41.9%，稍高于國(guó)內(nèi)楊祖耀等[11]報(bào)道的39.9%，這可能與原發(fā)病特征和病原學(xué)分布有一定的關(guān)系。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院ICU的平均病死率數(shù)據(jù)為12.8%[12]，這間接的顯示出血流感染對(duì)病死率的影響極大。

本院ICU的病原菌的分布革蘭陰性菌占主要地位，革蘭陰性菌次之，真菌最少，這些都與國(guó)內(nèi)的多數(shù)報(bào)道一致[13-16]。耐藥性方面，衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2014年發(fā)布的報(bào)告[17]顯示，MDR檢出率為66.9%，全耐藥菌(PDR)為15.6%，均與本文的數(shù)據(jù)接近。報(bào)道中最常見(jiàn)的5種細(xì)菌為：凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，這與本院ICU的主要病原菌一致，但各個(gè)中心在具體菌種分布上略有差異。

本院ICU檢出率最高的細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌。有研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞是我國(guó)ICU內(nèi)最常見(jiàn)的病原體[17]。同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌也是全球范圍內(nèi)醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的致病菌之一[18]，其在ICU的病死率達(dá)到了43.0%[13]，針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物使用占到了ICU抗菌藥使用量的一半[19]。國(guó)內(nèi)Meta分析顯示[20]，我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者預(yù)后相對(duì)更差，在ICU，鮑曼不動(dòng)桿菌感染后的病死率在52.0%，這與本研究的數(shù)據(jù)相近。同時(shí)，本文的數(shù)據(jù)也顯示，對(duì)比同期培養(yǎng)出的其他致病菌，鮑曼不動(dòng)桿菌感染后的ICU時(shí)間顯著延長(zhǎng)，病死率更高。

高耐藥率是鮑曼不動(dòng)桿菌的重要特征之一，本研究中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌均為耐藥株(45/46)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥具有天然抗性，同時(shí)還具有極強(qiáng)的獲得性耐藥能力。高傳播率是鮑曼不動(dòng)桿菌的另一個(gè)特點(diǎn)[21]，因?yàn)樗鼱I(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單，適應(yīng)寬范圍的溫度和pH，對(duì)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，具有疏水性，可以在干燥環(huán)境中長(zhǎng)期存活，能夠造成長(zhǎng)時(shí)間表面污染。這些污染，通過(guò)ICU的移動(dòng)媒介迅速傳播。

為應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，在一方面，臨床工作中需要加大基礎(chǔ)研究投入，尋找新的治療方式。另一方面，醫(yī)務(wù)人員需要提高防控意識(shí)，如注意手衛(wèi)生、規(guī)范操作、嚴(yán)格的消毒隔離措施、評(píng)估侵入操作的必要性等以降低ICU內(nèi)血流感染、尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生。

綜上所述，引起ICU血流感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，耐藥比例極高。這其中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染是最主要的威脅之一，通常伴隨著更差的預(yù)后。實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)病區(qū)細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床防控，有助于降低ICU血流感染的發(fā)生率和病死率。