許國文，孫艷云，韓振波，魏 玲，李 軍，陳永新，趙洪亮，宋金和，韓華柱

(黃驊市人民醫(yī)院神經外科，河北黃驊 061100)

顱腦損傷是臨床上常見的危重疾病之一，主要指頭頸部受到強大外力作用，引起頭部軟組織損傷、腦組織損傷及顱骨骨折等[1]。顱腦損傷主要由交通事故、墜落、跌傷等導致，隨著我國經濟的發(fā)展及交通運輸業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率越來越高，僅次于四肢傷[2]，其中重型顱腦損傷占18%～20%[3]。重型顱腦損傷患者病情復雜、傷勢重、變化快、并發(fā)癥較多[4]，其中肺部感染是重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達19.9%～33.5%，嚴重的肺部感染極易導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危及患者生命[5]。氣管切開是治療重型顱腦損傷的常用方法之一，但氣管切開同樣增加了肺部感染的風險，因此，合適的氣管切開時機是減少肺部感染，保證治療順利進行的關鍵。本研究通過應用早期氣管切開與晚期氣管切開兩種方案，探討其對重型顱腦損傷患者肺部感染及血清高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、內源性分泌型晚期糖基化終產物受體(esRAGE)水平的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機數(shù)字表法，將2016年1月至2018年6月本院收治的重型顱腦損傷患者共計80例隨機分成早期組與對照組。早期組40例患者，其中男28例，女12例，年齡24～67歲，平均(45.13±9.12)歲；對照組40例患者，其中男32例，女8例，年齡25～62歲，平均(43.20±9.29)歲。納入標準：(1)經頭顱CT及MRI確診為重型顱腦損傷者；(2)傷后24 h內入院者。排除標準：(1)伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病者；(2)惡性腫瘤患者；(3)喉頭嚴重水腫者。

1.2研究方法

1.2.1氣管切開時間 兩組患者在入院后均接受預防感染、脫水降顱壓、維持水電解質平衡及對癥治療等常規(guī)治療及護理，早期組患者在入院后24 h內行氣管切開術，對照組患者在入院后24 h后行氣管切開術。

1.2.2研究工具及評價指標

1.2.2.1一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，調查患者的年齡、體溫、GCS評分、性別及受傷至入院時間。

1.2.2.2肺部感染標準及控制標準 肺部感染診斷標準[6]：(1)患者體溫高于38 ℃；(2)患者氣道內分泌物明顯增多；(3)患者白細胞總數(shù)多于15×109/L；(3)患者呼吸音增粗，或聽診有啰音存在；(4)患者支氣管分泌物呈膿性。肺部感染控制標準[7]：(1)患者氣道內分泌物明顯減少；(2)患者體溫低于38 ℃；(3)患者白細胞總數(shù)恢復正常；(4)患者呼吸音恢復正常。

1.2.2.3肺部感染發(fā)生率、控制率、病死率及感染的控制時間 嚴格記錄患者肺部感染的發(fā)生率，對于發(fā)生肺部感染患者，嚴格記錄感染的控制率及患者的病死率，統(tǒng)計患者感染的控制時間。發(fā)生率=肺部感染患者例數(shù)/總例數(shù)×100%；感染控制率=肺部感染患者控制例數(shù)/肺部感染患者例數(shù)×100%；病死率=肺部感染患者死亡例數(shù)/肺部感染患者例數(shù)×100%。

1.2.2.4血清HMGB-1、esRAGE水平 于氣管切開前及手術3 d后，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定患者清晨空腹外周血HMGB-1、esRAGE水平，HMGB-1試劑盒由美國R&D公司提供，esRAGE試劑盒由日本Shino-Test Corporation公司提供，采用全自動酶標儀(美國Thermo FC)，嚴格按照ELISA試劑盒標準操作。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者肺部感染發(fā)生率的比較 本研究結果顯示，早期組中共25例發(fā)生肺部感染的患者，總發(fā)生率為62.5%；對照組中共34例發(fā)生肺部感染的患者，總發(fā)生率為85.0%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組已發(fā)生肺部感染患者肺部感染的控制率、控制時間及病死率的比較 本研究結果顯示，早期組中肺部感染患者的感染控制時間明顯快于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，早期組肺部感染患者的感染控制率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，早期組肺部感染患者的病死率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的一般資料

注：a=t值；b=χ2值

2.4兩組已發(fā)生肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平的比較 本研究結果顯示，氣管切開前，兩組已發(fā)生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平相比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，手術3 d后，兩組已發(fā)生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平均低于插管前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且早期組已發(fā)生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平均顯著低于對照組已發(fā)生肺部感染患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生率[n(%)]

表3 兩組已發(fā)生肺部感染患者肺部感染控制時間、控制率及病死率

表4 兩組已發(fā)生肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平

注：與干預前相比較：aP<0.01

3 討 論

顱腦損傷是神經外科的常見疾病之一，重型顱腦損傷則是臨床上常見的危急重癥。重型顱腦損傷患者病情復雜且病情較重、昏迷時間較長，病死率較高，同時疾病并發(fā)癥較多[8]。重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率較高，如未及時進行治療，極易導致ARDS的發(fā)生，增加患者死亡的風險。目前，重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的主要原因為：(1)重型顱腦損傷患者長時間昏迷，因此，呼吸道正常的保護反射及吞咽功能喪失，肺泡膨脹不全，呼吸道分泌物不能排除，容易發(fā)生墜積性肺炎[9]。(2)重型顱腦損傷常導致患者惡心嘔吐，容易引起誤吸的發(fā)生[10]。(3)呼吸機輔助呼吸，容易導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[11]。(4)患者顱內高壓導致交感能遞質釋放及肺部血液循環(huán)重新分布，引起肺部毛細血管通透性升高，以致神經源性肺水腫的發(fā)生[12]。(5)各種侵入性操作破壞患者呼吸道正常的防御功能，增加了細菌感染的機會[13]。氣管切開術式重型顱腦損傷患者常用的治療方法之一，與此同時，也是導致患者肺部感染的重要影響因素之一。因此，本研究通過在兩種不同時機對患者進行氣管切開，探討氣管切開的時機對患者肺部感染發(fā)生的影響。

本研究結果顯示，早期組患者肺部感染發(fā)率低于對照組患者，提示在患者傷后24 h氣管切開可以有效避免肺部感染事件的發(fā)生。同時，針對已發(fā)生肺部感染患者的研究結果顯示，早期組肺部感染患者的感染控制時間明顯快于對照組患者，早期組肺部感染患者的感染控制率明顯高于對照組患者，早期組肺部感染患者的病死率明顯低于對照組患者，研究結果說明早期氣管切開不僅可以有效避免肺部感染的發(fā)生，還能夠促進已經發(fā)生感染癥狀的患者恢復，盡快控制住肺部感染，降低病死率。該結果可能與早期氣管切開利于呼吸道分泌物的排出，減少呼吸能力的損耗，減少誤吸事件的發(fā)生，保持呼吸道通暢且解除呼吸道梗阻的狀態(tài)，以減少肺不張的發(fā)生，從而加快了感染控制的進程。

HMGB-1是一種非組蛋白核蛋白，是細胞內廣泛存在的DNA結合蛋白，同時也是一種具有免疫刺激特性的炎性因子?？赏ㄟ^主動分泌及被動分泌到達細胞核外，細胞外HMGB-1能夠誘導中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞分泌腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β等多種炎性因子[14]。esRAGE是人體肺部一種RAGE的變異體，能夠與HMGB-1結合，引起體內后續(xù)的炎性反應，在晚期腎病及急性肺損傷中水平升高[15]。本研究中，早期組患者的血清HMGB-1及esRAGE水平均顯著低于對照組患者，研究結果說明早期氣管切開對合并肺部感染患者有明顯治療效果，有效調控炎性反應，降低血清HMGB-1及esRAGE水平。

4 結 論

氣管切開作為治療重型顱腦損傷患者的有效手段，能夠保證患者的生命健康，目前，臨床研究多聚焦于氣管切開會加重顱腦損傷患者肺部感染的概率，但很少關注氣管切開的時機對患者肺部感染的影響。因此，本研究選擇患者入院后24 h內及入院后24 h后作為氣管插管的時機，探討其對肺部感染的影響。研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開能夠明顯減少重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率，同時能夠有效控制肺部感染，減少肺部損傷，降低患者的病死率，因此，臨床上針對重型顱腦患者應及早行氣管切開，以促進患者的恢復。