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        青光眼術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)生長因子的療效分析

        2019-09-17 05:40:10秦惠鈺彭清華蔣鵬飛
        國際眼科雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:視神經(jīng)青光眼生長因子

        秦惠鈺,彭清華,歐 晨,蔣鵬飛

        0引言

        青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征、病理性眼壓增高引起眼部組織和視功能嚴(yán)重受損的一類疾病。目前青光眼的治療手段以手術(shù)為主,但患者手術(shù)遠(yuǎn)期療效欠佳,術(shù)后普遍存在視神經(jīng)受損的情況[1]。近年來有較多關(guān)于神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)被應(yīng)用到青光眼術(shù)后的視神經(jīng)保護(hù)治療方面的臨床研究。本研究采用Meta分析的方法對相關(guān)報(bào)道進(jìn)行全面且系統(tǒng)的歸納分析,對青光眼術(shù)后采用NGF治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià),為青光眼術(shù)后視神經(jīng)保護(hù)的臨床治療提供參考依據(jù),以期更好地指導(dǎo)用藥。

        1資料和方法

        1.1資料英文詞以glaucoma、nerve growth factor等為關(guān)鍵詞檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library,中文詞以青光眼、神經(jīng)生長因子等檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,檢索2015-01/2019-02的相關(guān)文獻(xiàn)。公開發(fā)表的國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)期刊有關(guān)青光眼術(shù)后采用NGF治療的臨床隨機(jī)對照研究均納入分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為青光眼患者,符合《青光眼的診斷治療》[2]中關(guān)于青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn),已接受抗青光眼手術(shù)治療,對NGF不過敏,且未合并需長期服用額外藥物治療的其它疾??;(2)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用NGF治療;對照組采用甲鈷胺、三磷酸腺苷二鈉片、生理鹽水治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非隨機(jī)對照試驗(yàn);(2)研究對象未進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療;(3)未采用NGF治療;(4)綜述、臨床個(gè)案、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;(5)內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn);(6)無法從原始數(shù)據(jù)得出相應(yīng)的指標(biāo)。

        1.2方法首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要(由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成),對明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩除,再閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià),并相互核對,集體討論解決評(píng)價(jià)過程中產(chǎn)生的分歧。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊5.1.0[3]推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)方法的正確與否;(2)是否采用盲法;(3)是否實(shí)施分配隱藏;(4)有無失訪或退出;(5)是否存在結(jié)果選擇性報(bào)告;(6)是否存在其它偏倚。再根據(jù)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的情況對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)以判斷其偏倚的可能性:A、B、C級(jí)分別為完全滿足、滿足部分、完全不滿足;發(fā)生偏倚的可能性分別為最小、中度、較高可能。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)處理采用Revman 5.3軟件分析。連續(xù)變量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示;二分類變量資料采用比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示。對納入文獻(xiàn)通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),采用隨機(jī)效應(yīng)模型對存在較大異質(zhì)性(I2≥50%)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并效應(yīng)值;對異質(zhì)性較小(I2<50%)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)值。制作森林圖,采用漏斗圖分析判斷是否存在發(fā)表性偏倚。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        圖1文獻(xiàn)篩選流程圖。

        2結(jié)果

        2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索關(guān)鍵詞獲得相關(guān)文獻(xiàn)110篇(其中中文文獻(xiàn)89篇,外文文獻(xiàn)21篇),采用閱讀標(biāo)題和摘要的方法,初步篩除重復(fù)文獻(xiàn)以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),獲得可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇,閱讀全文后最終納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,見圖1。6篇文獻(xiàn)納入研究的基本情況見表1。

        2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入本研究的6篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整且均做到了組間平衡,其中3項(xiàng)研究提及隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法(隨機(jī)數(shù)字表法),3項(xiàng)研究提及患者知情同意,1項(xiàng)研究提及退出與失訪情況;6項(xiàng)研究均未提及分配隱藏和盲法,是否存在選擇性報(bào)告不詳。納入研究的6篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2,偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2、3。

        2.3療效分析

        2.3.1 NGF對青光眼術(shù)后視力的影響納入的研究中有5項(xiàng)研究進(jìn)行了視力檢測,行異質(zhì)性檢驗(yàn)各研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),I2=95%。選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并后,結(jié)果顯示各研究95%CI的線條橫跨為無效豎線,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.10,95%CI(-0.05,0.25),P=0.19],說明NGF對青光眼術(shù)后視力改善無明顯療效,見圖4。通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析,結(jié)果未見結(jié)論性差異,可認(rèn)為Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可信。

        2.3.2 NGF對青光眼術(shù)后眼壓的影響納入的6項(xiàng)研究均進(jìn)行了眼壓檢測,行異質(zhì)性檢驗(yàn)各研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005),I2=71%,通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)有1項(xiàng)研究[7]存在異質(zhì)性,選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,各研究95%CI的線條橫跨為無效豎線,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.90,95%CI(-1.92,0.11),P=0.08],說明NGF對青光眼術(shù)后眼壓改善無明顯療效,見圖5。

        2.3.3 NGF對青光眼術(shù)后視野的影響納入的研究中5項(xiàng)研究進(jìn)行了視野檢測,行異質(zhì)性檢驗(yàn)各研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),I2=99%,通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析未見明顯異質(zhì)性來源,選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.49,95%CI(-4.02,-0.96),P=0.001],各研究95%CI的線條位于無效線左側(cè),說明NGF對青光眼術(shù)后視野的改善有顯著療效,見圖6。

        2.3.4 NGF對青光眼術(shù)后VEP的影響納入的研究中有3項(xiàng)研究進(jìn)行了圖像視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)檢測,選取P100波潛伏期、P100波振幅兩個(gè)指標(biāo)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。其中,P100波潛伏期異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),I2=80%,對各研究行敏感性分析,逐一刪除納入的研究后,發(fā)現(xiàn)有1項(xiàng)研究[9]存在異質(zhì)性,將其剔除后顯示各研究之間未見明顯發(fā)表偏倚,選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.13,95%CI(-17.30,-6.97),P<0.001];而P100波振幅各研究無明顯異質(zhì)性(P=0.74),I2=0%,固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,各研究95%CI的線條位于無效線右側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.34,95%CI(0.93,1.74),P<0.001],說明NGF對青光眼術(shù)后P100波潛伏期、P100波振幅有一定影響,療效優(yōu)于單純使用甲鈷胺,見圖7、8。對各研究行敏感性分析,逐一刪除納入的研究未見明顯異質(zhì)性來源,提示研究結(jié)果可靠。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05,可認(rèn)為漏斗圖對稱,納入的各研究之間未見明顯發(fā)表偏倚,見圖9。

        表1 納入研究的基本情況

        納入研究研究設(shè)計(jì)例數(shù)(治療組/對照組)眼數(shù)(治療組/對照組)年齡(x±s,歲)治療組干預(yù)對照組干預(yù)治療時(shí)間是否說明藥物廠家批次隨訪情況不良反應(yīng)李莉[4]2018隨機(jī)對照24/3038/3556.80±21.3NGF+甲鈷胺甲鈷胺1mo否提及提及謝九冰[5]2017隨機(jī)對照94/9494/9456.30±5.12NGF甲鈷胺4wk是未提及未提及陶娜[6]2017隨機(jī)對照28/3242/4466.9±7.3NGF三磷酸腺苷二鈉片4wk否提及未提及姬翔[7]2017隨機(jī)對照40/4040/4049.15±4.92NGF+甲鈷胺甲鈷胺3mo是未提及未提及吳仁毅[8]2015隨機(jī)對照23/2232/2953.4±18.1NGF生理鹽水3mo否12mo提及張建峰[9]2018隨機(jī)對照43/4343/4352.89±4.56NGF甲鈷胺1mo是提及提及

        表2 納入研究的方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

        納入研究隨機(jī)方法分配隱藏統(tǒng)計(jì)方法組間平衡知情同意盲法退出/失訪結(jié)論合理性質(zhì)量等級(jí)療效評(píng)價(jià)李莉[4]2018隨機(jī)數(shù)字表未提及正確是有未提及未提及合理B一致謝九冰[5]2017隨機(jī)數(shù)字表未提及正確是有未提及未提及合理B一致陶娜[6]2017提及未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致姬翔[7]2017隨機(jī)數(shù)字表未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致吳仁毅[8]2015提及未提及正確是有未提及提及合理B一致張建峰[9]2018未提及未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致

        圖2偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖。

        圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

        3討論

        本次研究系統(tǒng)分析并評(píng)價(jià)了關(guān)于NGF治療對青光眼術(shù)后療效的影響的隨機(jī)對照研究,結(jié)果表明,NGF對青光眼患者術(shù)后視力提高,眼壓降低效果不明顯,但對改善患者視野、VEP P100波潛伏期、P100波振幅的作用明顯。

        圖4療程結(jié)束后視力的Meta分析森林圖。

        圖5療程結(jié)束后眼壓的Meta分析森林圖。

        圖6療程結(jié)束后視野的Meta分析森林圖。

        圖7療程結(jié)束后P100波潛伏期的Meta分析森林圖。

        圖8療程結(jié)束后P100波振幅的Meta分析森林圖。

        圖9療程結(jié)束后P100波振幅的Meta分析漏斗圖。

        但本次研究也具有一定的局限性,其中青光眼病程、年齡、治療療程不同是重要因素,部分研究未進(jìn)行隨訪、未提及不良反應(yīng),易造成比較時(shí)出現(xiàn)誤差;所納入文獻(xiàn)中僅3項(xiàng)研究[5,7,9]說明了所用藥物的廠家、批次,不排除因藥物廠家、批次的不同而使本研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差的可能性。此外,本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),且質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),質(zhì)量不高,僅3項(xiàng)研究[4,8-9]報(bào)道了是否發(fā)生不良反應(yīng),故暫不能排除發(fā)生其它種類偏倚的情況,這些差異可能會(huì)對本次分析評(píng)價(jià)的結(jié)果造成影響。

        青光眼的主要病理特征為視神經(jīng)病變,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells,RGCs)進(jìn)行性凋亡[10],其病因較為復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。NGF是一種重要的神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子,可保護(hù)神經(jīng)元,減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生,能促進(jìn)RGCs建立正確的突觸聯(lián)系,增強(qiáng)神經(jīng)元對病理環(huán)境的適應(yīng)能力,具有促進(jìn)雙極細(xì)胞中膽堿能神經(jīng)元和兒茶酚胺類交感神經(jīng)元的生存與分化,調(diào)控神經(jīng)元的分化、生長、發(fā)育、再生及功能性表達(dá)的作用[11-14]。劉超等[15]通過對慢性青光眼模型SD大鼠的觀察發(fā)現(xiàn),肝細(xì)胞生長因子受體間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子(c-met)激活能促進(jìn)RGCs存活和再生。楊惠婷等[16]觀察球后注射神經(jīng)營養(yǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子對大鼠視神經(jīng)損傷后的VEP變化,認(rèn)為二者對視神經(jīng)均有保護(hù)作用,差異無顯著性。謝麗娟等[17]對20只慢性高眼壓動(dòng)物模型的隨機(jī)1眼予以玻璃體腔內(nèi)注射堿性成纖維細(xì)胞生長因子,與注射等體積的PBS緩沖液的對側(cè)眼比較,觀察不同時(shí)間段眼底視乳頭、杯盤面積比、視神經(jīng)軸突形態(tài)、數(shù)目以及建模后28d時(shí)視神經(jīng)軸突超微結(jié)構(gòu)的改變,結(jié)果顯示堿性成纖維細(xì)胞生長因子對視神經(jīng)軸突有保護(hù)作用。Lambert等[18]采用特定方法檢測氧氣—葡萄糖剝奪模型中細(xì)胞損傷情況,發(fā)現(xiàn)篩板處和視乳頭處的星形膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)生長因子的表達(dá)量升高,且能抑制RGCs凋亡。

        本研究結(jié)果顯示,NGF對青光眼術(shù)后患者的視野、VEP P100波潛伏期、P100波振幅具有改善作用,這可能與NGF促進(jìn)RGCs存活和再生、抑制RGCs凋亡、對視神經(jīng)軸突的保護(hù)作用有關(guān),NGF有望在青光眼的治療中發(fā)揮重要作用。鑒于本次Meta分析的局限性,未來仍需要評(píng)價(jià)一致的高質(zhì)量、大樣本的臨床研究加以明確青光眼術(shù)后進(jìn)行NGF治療的療效,為臨床青光眼術(shù)后視神經(jīng)保護(hù)的治療提供幫助。

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