秦惠鈺，彭清華，歐 晨，蔣鵬飛

0引言

青光眼是以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征、病理性眼壓增高引起眼部組織和視功能嚴重受損的一類疾病。目前青光眼的治療手段以手術為主，但患者手術遠期療效欠佳，術后普遍存在視神經受損的情況[1]。近年來有較多關于神經生長因子(nerve growth factor，NGF)被應用到青光眼術后的視神經保護治療方面的臨床研究。本研究采用Meta分析的方法對相關報道進行全面且系統的歸納分析，對青光眼術后采用NGF治療的療效進行評價，為青光眼術后視神經保護的臨床治療提供參考依據，以期更好地指導用藥。

1資料和方法

1.1資料英文詞以glaucoma、nerve growth factor等為關鍵詞檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library，中文詞以青光眼、神經生長因子等檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫，檢索2015-01/2019-02的相關文獻。公開發(fā)表的國內外生物醫(yī)學期刊有關青光眼術后采用NGF治療的臨床隨機對照研究均納入分析。納入標準：(1)研究對象為青光眼患者，符合《青光眼的診斷治療》[2]中關于青光眼診斷標準，已接受抗青光眼手術治療，對NGF不過敏，且未合并需長期服用額外藥物治療的其它疾?。?2)干預措施：試驗組采用NGF治療；對照組采用甲鈷胺、三磷酸腺苷二鈉片、生理鹽水治療。排除標準：(1)非隨機對照試驗；(2)研究對象未進行抗青光眼手術治療；(3)未采用NGF治療；(4)綜述、臨床個案、專家經驗報道、動物實驗研究；(5)內容重復的文獻；(6)無法從原始數據得出相應的指標。

1.2方法首先閱讀文獻標題和摘要(由2位評價者獨立完成)，對明顯不相關的文獻進行初步篩除，再閱讀文獻內容對符合納入標準的文獻進行資料提取、質量評價，并相互核對，集體討論解決評價過程中產生的分歧。文獻質量評價參照Cochrane系統評價員手冊5.1.0[3]推薦的“偏倚風險評估”標準：(1)隨機方法的正確與否；(2)是否采用盲法；(3)是否實施分配隱藏；(4)有無失訪或退出；(5)是否存在結果選擇性報告；(6)是否存在其它偏倚。再根據滿足上述標準的情況對納入的文獻進行質量分級以判斷其偏倚的可能性：A、B、C級分別為完全滿足、滿足部分、完全不滿足；發(fā)生偏倚的可能性分別為最小、中度、較高可能。

統計學分析：數據處理采用Revman 5.3軟件分析。連續(xù)變量資料采用均數差(mean difference，MD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；二分類變量資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示。對納入文獻通過卡方檢驗進行異質性檢驗，采用隨機效應模型對存在較大異質性(I2≥50%)的文獻數據進行合并效應值；對異質性較小(I2<50%)的文獻數據采用固定效應模型進行合并效應值。制作森林圖，采用漏斗圖分析判斷是否存在發(fā)表性偏倚。P<0.05表示差異具有統計學意義。

圖1文獻篩選流程圖。

2結果

2.1文獻檢索結果檢索關鍵詞獲得相關文獻110篇(其中中文文獻89篇，外文文獻21篇)，采用閱讀標題和摘要的方法，初步篩除重復文獻以及不符合納入標準的文獻，獲得可能符合標準的文獻9篇，閱讀全文后最終納入6篇文獻進行Meta分析，見圖1。6篇文獻納入研究的基本情況見表1。

2.2納入研究的方法學質量評價納入本研究的6篇文獻數據完整且均做到了組間平衡，其中3項研究提及隨機序列產生的具體方法(隨機數字表法)，3項研究提及患者知情同意，1項研究提及退出與失訪情況；6項研究均未提及分配隱藏和盲法，是否存在選擇性報告不詳。納入研究的6篇文獻的質量評價見表2，偏倚風險見圖2、3。

2.3療效分析

2.3.1 NGF對青光眼術后視力的影響納入的研究中有5項研究進行了視力檢測，行異質性檢驗各研究差異有統計學意義(P<0.001)，I2=95%。選用隨機效應模型進行效應值合并后，結果顯示各研究95%CI的線條橫跨為無效豎線，差異無統計學意義[MD=0.10，95%CI(-0.05，0.25)，P=0.19]，說明NGF對青光眼術后視力改善無明顯療效，見圖4。通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析，結果未見結論性差異，可認為Meta分析結果穩(wěn)健可信。

2.3.2 NGF對青光眼術后眼壓的影響納入的6項研究均進行了眼壓檢測，行異質性檢驗各研究差異有統計學意義(P=0.005)，I2=71%，通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析，發(fā)現有1項研究[7]存在異質性，選用隨機效應模型分析，各研究95%CI的線條橫跨為無效豎線，結果顯示差異無統計學意義[MD=-0.90，95%CI(-1.92，0.11)，P=0.08]，說明NGF對青光眼術后眼壓改善無明顯療效，見圖5。

2.3.3 NGF對青光眼術后視野的影響納入的研究中5項研究進行了視野檢測，行異質性檢驗各研究差異有統計學意義(P<0.001)，I2=99%，通過逐一刪除納入研究對各研究行敏感性分析未見明顯異質性來源，選用隨機效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義[MD=-2.49，95%CI(-4.02，-0.96)，P=0.001]，各研究95%CI的線條位于無效線左側，說明NGF對青光眼術后視野的改善有顯著療效，見圖6。

2.3.4 NGF對青光眼術后VEP的影響納入的研究中有3項研究進行了圖像視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)檢測，選取P100波潛伏期、P100波振幅兩個指標行異質性檢驗。其中，P100波潛伏期異質性差異有統計學意義(P=0.006)，I2=80%，對各研究行敏感性分析，逐一刪除納入的研究后，發(fā)現有1項研究[9]存在異質性，將其剔除后顯示各研究之間未見明顯發(fā)表偏倚，選用隨機效應模型分析，差異有統計學意義[MD=-12.13，95%CI(-17.30，-6.97)，P<0.001]；而P100波振幅各研究無明顯異質性(P=0.74)，I2=0%，固定效應模型分析結果顯示，各研究95%CI的線條位于無效線右側，差異有統計學意義[MD=1.34，95%CI(0.93，1.74)，P<0.001]，說明NGF對青光眼術后P100波潛伏期、P100波振幅有一定影響，療效優(yōu)于單純使用甲鈷胺，見圖7、8。對各研究行敏感性分析，逐一刪除納入的研究未見明顯異質性來源，提示研究結果可靠。Egger檢驗結果顯示P>0.05，可認為漏斗圖對稱，納入的各研究之間未見明顯發(fā)表偏倚，見圖9。

表1 納入研究的基本情況

納入研究研究設計例數(治療組/對照組)眼數(治療組/對照組)年齡(x±s,歲)治療組干預對照組干預治療時間是否說明藥物廠家批次隨訪情況不良反應李莉[4]2018隨機對照24/3038/3556.80±21.3NGF+甲鈷胺甲鈷胺1mo否提及提及謝九冰[5]2017隨機對照94/9494/9456.30±5.12NGF甲鈷胺4wk是未提及未提及陶娜[6]2017隨機對照28/3242/4466.9±7.3NGF三磷酸腺苷二鈉片4wk否提及未提及姬翔[7]2017隨機對照40/4040/4049.15±4.92NGF+甲鈷胺甲鈷胺3mo是未提及未提及吳仁毅[8]2015隨機對照23/2232/2953.4±18.1NGF生理鹽水3mo否12mo提及張建峰[9]2018隨機對照43/4343/4352.89±4.56NGF甲鈷胺1mo是提及提及

表2 納入研究的方法質量評價

納入研究隨機方法分配隱藏統計方法組間平衡知情同意盲法退出/失訪結論合理性質量等級療效評價李莉[4]2018隨機數字表未提及正確是有未提及未提及合理B一致謝九冰[5]2017隨機數字表未提及正確是有未提及未提及合理B一致陶娜[6]2017提及未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致姬翔[7]2017隨機數字表未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致吳仁毅[8]2015提及未提及正確是有未提及提及合理B一致張建峰[9]2018未提及未提及正確是未提及未提及未提及合理B一致

圖2偏倚風險條形圖。

圖3偏倚風險圖。

3討論

本次研究系統分析并評價了關于NGF治療對青光眼術后療效的影響的隨機對照研究，結果表明，NGF對青光眼患者術后視力提高，眼壓降低效果不明顯，但對改善患者視野、VEP P100波潛伏期、P100波振幅的作用明顯。

圖4療程結束后視力的Meta分析森林圖。

圖5療程結束后眼壓的Meta分析森林圖。

圖6療程結束后視野的Meta分析森林圖。

圖7療程結束后P100波潛伏期的Meta分析森林圖。

圖8療程結束后P100波振幅的Meta分析森林圖。

圖9療程結束后P100波振幅的Meta分析漏斗圖。

但本次研究也具有一定的局限性，其中青光眼病程、年齡、治療療程不同是重要因素，部分研究未進行隨訪、未提及不良反應，易造成比較時出現誤差；所納入文獻中僅3項研究[5,7,9]說明了所用藥物的廠家、批次，不排除因藥物廠家、批次的不同而使本研究結果出現一定偏差的可能性。此外，本研究納入的文獻均為中文文獻，且質量等級均為B級，質量不高，僅3項研究[4,8-9]報道了是否發(fā)生不良反應，故暫不能排除發(fā)生其它種類偏倚的情況，這些差異可能會對本次分析評價的結果造成影響。

青光眼的主要病理特征為視神經病變，主要表現為視網膜神經節(jié)細胞(retinal ganglion cells，RGCs)進行性凋亡[10]，其病因較為復雜，發(fā)病機制尚未完全明確。NGF是一種重要的神經細胞生長調節(jié)因子，可保護神經元，減少神經細胞凋亡的發(fā)生，能促進RGCs建立正確的突觸聯系，增強神經元對病理環(huán)境的適應能力，具有促進雙極細胞中膽堿能神經元和兒茶酚胺類交感神經元的生存與分化，調控神經元的分化、生長、發(fā)育、再生及功能性表達的作用[11-14]。劉超等[15]通過對慢性青光眼模型SD大鼠的觀察發(fā)現，肝細胞生長因子受體間質表皮轉化因子(c-met)激活能促進RGCs存活和再生。楊惠婷等[16]觀察球后注射神經營養(yǎng)因子和堿性成纖維細胞生長因子對大鼠視神經損傷后的VEP變化，認為二者對視神經均有保護作用，差異無顯著性。謝麗娟等[17]對20只慢性高眼壓動物模型的隨機1眼予以玻璃體腔內注射堿性成纖維細胞生長因子，與注射等體積的PBS緩沖液的對側眼比較，觀察不同時間段眼底視乳頭、杯盤面積比、視神經軸突形態(tài)、數目以及建模后28d時視神經軸突超微結構的改變，結果顯示堿性成纖維細胞生長因子對視神經軸突有保護作用。Lambert等[18]采用特定方法檢測氧氣—葡萄糖剝奪模型中細胞損傷情況，發(fā)現篩板處和視乳頭處的星形膠質細胞神經生長因子的表達量升高，且能抑制RGCs凋亡。

本研究結果顯示，NGF對青光眼術后患者的視野、VEP P100波潛伏期、P100波振幅具有改善作用，這可能與NGF促進RGCs存活和再生、抑制RGCs凋亡、對視神經軸突的保護作用有關，NGF有望在青光眼的治療中發(fā)揮重要作用。鑒于本次Meta分析的局限性，未來仍需要評價一致的高質量、大樣本的臨床研究加以明確青光眼術后進行NGF治療的療效，為臨床青光眼術后視神經保護的治療提供幫助。