謝世發(fā) 鄭艷楠 付先知 徐 飛 孫長青 △

“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃對“十二五”期間我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行了總結(jié)，指出了在“十二五”期間，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在不斷地完善，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力也大幅提升，并提出在“十三五”期間將會積極推進(jìn)分級診療制度的完善，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)[1]。本文對2011年和2016年我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行比較分析，探討五年計(jì)劃改變后我國醫(yī)療服務(wù)利用的公平性的變化情況，為提高我國居民醫(yī)療服務(wù)利用的公平性、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供參考，為政府衛(wèi)生規(guī)劃提供可行性建議。

資料和方法

1.資料來源

本文相關(guān)數(shù)據(jù)來自于2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.研究方法

(1)集中指數(shù) 學(xué)者在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的研究中，常采用集中指數(shù)方法來測量[2-5]。近幾年，付先知、王愛芹[6-7]等學(xué)者在進(jìn)行宏觀領(lǐng)域研究分析時也采用此方法。集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平程度[8-9]，其取值范圍為-1～1，當(dāng)集中指數(shù)數(shù)值為正值時，說明較多的資源傾向于配置在經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)；為負(fù)值時，則傾向于較低地區(qū)。計(jì)算公式如下:

式中，μ代表各省衛(wèi)生資源量的均值，r代表對應(yīng)省份人均GDP排序，h代表對應(yīng)省份衛(wèi)生資源量。

(2)集中指數(shù)分解 集中指數(shù)分解由Adam Wagstaff提出[10]，可以將衛(wèi)生資源量的總集中指數(shù)分解為各個影響因素的具體集中指數(shù)以及它們對總體不公平的貢獻(xiàn)，公式如下[5-6、11-12]:

學(xué)者在對影響衛(wèi)生服務(wù)利用的諸多因素進(jìn)行分類時，主要分為“需要變量”和“控制變量”兩大類[4、7、13]。參考相關(guān)文獻(xiàn)，本文將人均GDP列為控制變量，將常住人口、出生率、死亡率等列為需要變量。

3.數(shù)據(jù)處理

利用excel 2010工具進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1.全國宏觀層面統(tǒng)計(jì)性描述

本文選取了診療人次數(shù)和出院人數(shù)[13]兩個指標(biāo)來反映居民醫(yī)療服務(wù)利用的情況。與2011年相比，2016年均呈現(xiàn)出上升趨勢。2016年，全國總診療人次數(shù)達(dá)到793170.05萬人次，相比2011年增加了26.47%，具體到地區(qū)來看，增幅最快的是北京市，達(dá)到了43.48%，增幅最低的是黑龍江地區(qū)，為12.46%；出院人數(shù)為 22 603.63萬人，較2011年增加了7 338.81萬人，增幅為48.08%，具體到地區(qū)來看，增幅最快的是西藏，達(dá)到了78.11%，增幅最低的是福建省，為21.27%。如表1所示。

2.公平性比較分析

(1)集中指數(shù)比較分析

2011年到2016年，門診診療人次數(shù)集中指數(shù)均大于0.1，說明六年間我國門診衛(wèi)生服務(wù)利用在整體上傾向于經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)；出院人數(shù)集中指數(shù)六年間有所變化，十二五期間均是負(fù)值，2016年為正，但是由于其數(shù)值均很小，故從整體上來看，我國住院服務(wù)利用比較公平。從趨勢來看，與2011年比較，2016年門診服務(wù)利用不公平的程度更顯著，住院服務(wù)利用相對公平。見表2。

(2)集中指數(shù)分解比較分析

門診醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解比較分析結(jié)果顯示，門診醫(yī)療服務(wù)方面，2011年與2016年分解的結(jié)果類似。其中，常住人口、死亡率、人均GDP分解得到的集中指數(shù)為正值，說明這些因素使門診醫(yī)療服務(wù)利用整體傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，而出生率、孕產(chǎn)婦死亡率、老齡化水平分解得到的集中指數(shù)為負(fù)值，說明這些因素使門診醫(yī)療服務(wù)利用整體傾向于經(jīng)濟(jì)水平較落后的地區(qū)。另外，2011年和2016年控制變量對總集中指數(shù)貢獻(xiàn)率分別為86.09%和88.16%，需要變量對總集中指數(shù)貢獻(xiàn)率分別為11.17%和10.61%。見表3。

表1 2011年、2016年醫(yī)療服務(wù)利用基本情況(萬人次)

表2 2011-2016年醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)情況

與2011年相比較，2016年住院醫(yī)療服務(wù)利用方面分解的結(jié)果變化較大?？傮w來說，需要變量對總集中指數(shù)貢獻(xiàn)率增加，控制變量對總集中指數(shù)貢獻(xiàn)率降低；需要變量中老齡化水平因素貢獻(xiàn)率增加明顯。如表4所示。

表3 2011年、2016年門診醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解結(jié)果

注：彈性系數(shù)是指集中指數(shù)分解時候的權(quán)重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

表4 2011年、2016年住院醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解結(jié)果

注：彈性系數(shù)是指集中指數(shù)分解時候的權(quán)重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

討 論

集中指數(shù)數(shù)值反映出我國居民醫(yī)療服務(wù)利用的公平性情況。當(dāng)集中指數(shù)值大于0.1時，醫(yī)療服務(wù)利用較為不公平[14-15]。門診服務(wù)利用方面，2011年和2016年集中指數(shù)均大于0.1，并且在2016年又有所增加，表明門診醫(yī)療服務(wù)較為不公平；住院服務(wù)利用方面，2011年和2016年集中指數(shù)絕對值均小于0.1，住院服務(wù)利用較為公平。從橫斷面數(shù)據(jù)來看，門診診療人次數(shù)的集中指數(shù)均大于出院人數(shù)集中指數(shù)，表明相比居民住院服務(wù)來說，門診服務(wù)不公平更明顯。2011年與2016年均是如此。門診服務(wù)利用更不公平的原因除了經(jīng)濟(jì)因素外，老百姓的就醫(yī)理念、區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)能力、資源的配置、自感病情輕、人口的流動等都會對其造成影響[16-19]。

通過對總集中指數(shù)分解的結(jié)果能夠看出，影響門診醫(yī)療服務(wù)利用最主要的因素是人均GDP，2011年和2016年均是如此，2016年更為明顯。這與王愛芹等學(xué)者[4、7]的研究結(jié)果一致。經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的居民健康意識較強(qiáng)[5]，能夠及時利用門診服務(wù)。經(jīng)濟(jì)水平相對較差的地區(qū)仍舊存在醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)能力不足、醫(yī)療技術(shù)水平低等一系列問題[16]，這勢必會影響到人們對醫(yī)療服務(wù)的選擇。住院服務(wù)利用的影響因素發(fā)生了改變，2011年是控制變量，2016年需要變量影響更為明顯。這與老百姓健康意識及醫(yī)保意識發(fā)生轉(zhuǎn)變有關(guān)系[18]。老百姓對健康的需求越來越高,有學(xué)者認(rèn)為，隨著我國城鎮(zhèn)化步伐的加快，老百姓的就醫(yī)觀念、健康意識、消費(fèi)意識以及醫(yī)保意識發(fā)生了轉(zhuǎn)變，居民對衛(wèi)生服務(wù)的潛在需要逐漸轉(zhuǎn)化成對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用，甚至呈“井噴式”增長，從而增加了經(jīng)濟(jì)水平落后地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)利用[5、20]。

在需要變量中常住人口的貢獻(xiàn)率較大，2011年和2016年需要變量中常住人口因素對門診診療人次數(shù)和出院人數(shù)影響較大，P均小于0.01。在我國經(jīng)濟(jì)水平相對較高地區(qū)(如上海、北京)幾乎具備了人口密度大、人均收入高等特點(diǎn)，這些地區(qū)居民教育水平相對較高，自我保健意識較經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)利用的頻次會明顯增加。同時，出院人數(shù)的集中指數(shù)分解結(jié)果提示，2016年，老齡化水平對居民住院服務(wù)利用偏向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)的貢獻(xiàn)率明顯高于其他需要變量，表明老年人群利用了較多的住院服務(wù)。這主要是由于我國老齡化進(jìn)程加快，65歲及以上老年人口持續(xù)增長、高齡老人增長過快等原因引起[21]。目前我國處于老齡化階段,2017年年末，中國65周歲及以上人口達(dá)到15831萬人，占總?cè)丝跀?shù)的11.4%[21]。這部分因人口特征引起的住院衛(wèi)生服務(wù)不公平可認(rèn)為是合理的不公平[4]。

綜上所述，2011年和2016年我國門診醫(yī)療服務(wù)利用均偏向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；住院服務(wù)利用公平性好于門診服務(wù)利用；社會經(jīng)濟(jì)因素是門診服務(wù)利用不公平的主要影響因素，需要變量(常住人口、老齡化水平)是導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的重要影響因素。