商丘市第一人民醫(yī)院病案科(476000) 邵慧麗 寧傳英

【提 要】 目的 探索本地區(qū)膽囊結(jié)石患者住院費(fèi)用病例組合模式。方法 收集某醫(yī)院2015-2017年1448例膽囊結(jié)石患者信息，采用單因素分析、多元線性回歸分析及決策樹模型的E-CHAID算法進(jìn)行病例組合分析。結(jié)果 年齡、住院天數(shù)、手術(shù)情況三個(gè)分類節(jié)點(diǎn)將1448例患者分為6個(gè)DRGs組合和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、線外費(fèi)用情況。結(jié)論 E-CHAID決策樹分類算法能充分反映病情復(fù)雜程度對(duì)醫(yī)療資源消耗的影響及不同病例組合的費(fèi)用差異度，可使DRGs分組更為合理。

醫(yī)保改革的關(guān)鍵在于建立科學(xué)合理的管理模式和支付方式，以保障醫(yī)療服務(wù)體系的合理運(yùn)作，因此，合理控制醫(yī)療費(fèi)用成為改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]?；诓±M合的付費(fèi)方式是目前公認(rèn)的緩解醫(yī)療費(fèi)用最有效的途徑，DRGs作為一種新型的病例組合方案是目前公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療付款方式，利于醫(yī)療資源的合理配置，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，其在醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用控制上的優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)[3-5]。根據(jù)形成的DRGs分組方案，探討膽囊結(jié)石患者的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為我市DRGs的應(yīng)用提供參考依據(jù)。為使各項(xiàng)費(fèi)用具有可比性，以2017年為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)進(jìn)行費(fèi)用合理調(diào)整。

資料與方法

1.資料來源與預(yù)處理

收集河南省某三甲醫(yī)院2015-2017年出院的以“膽囊結(jié)石”(ICD-10編碼亞目為K80.1和K80.2)為主要診斷的醫(yī)院信息系統(tǒng)病案首頁數(shù)據(jù)。剔除所分析項(xiàng)目存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、不合邏輯等項(xiàng)目不完整的記錄，以及住院費(fèi)用存在異常值的病例。由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布的特征，剔除異常值的標(biāo)準(zhǔn)是P50±1.5Q(P50為中位數(shù)，Q為四分位間距)，過濾后納入有效病例1448例建立數(shù)據(jù)庫。

2.病例組合及統(tǒng)計(jì)分析方法

采用單因素方差分析和多元線性回歸分析法確定住院費(fèi)用的影響因素，然后將篩選出的影響因素作為分類節(jié)點(diǎn)納入決策樹模型，E-CHAID法構(gòu)建決策樹。設(shè)置決策樹的生長規(guī)則，最大深度為4層，父節(jié)點(diǎn)最少個(gè)案100例，子節(jié)點(diǎn)最少個(gè)案50例，決策樹合并和拆分的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。使用變異系數(shù)(CV)、方差減少量(RIV)等相關(guān)指標(biāo)對(duì)分組進(jìn)行評(píng)價(jià)，來確定分組的合理性。

結(jié) 果

1.一般情況

本研究納入有效樣本1448例，其中2015年461例，2016年463例，2017年524例；患者年齡2～98歲，平均年齡(54.97±15.21)歲，其中年齡≤60歲844例，≥61歲604例；男性患者361例，女性患者1087例；醫(yī)療付款方式：城鎮(zhèn)醫(yī)保292例，占20.17%，新農(nóng)合1143例，占78.94%，全自費(fèi)10例，占0.69 %；平均住院日(7.02±2.12)天，平均住院費(fèi)用(9522.47±1385.19)元。

2.分類節(jié)點(diǎn)變量篩選

單因素方差分析和多元線性回歸分析確定住院費(fèi)用的影響因素(表1)，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=102.588，P=0.001)，從標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)知手術(shù)、住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響最大，其次是入院途徑、出院年份、年齡。其中決定系數(shù)R2=0.574，VIF<5，可以認(rèn)為不存在共線性問題。根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以自變量年齡、住院天數(shù)、手術(shù)情況作為分類節(jié)點(diǎn)納入決策樹模型。

3.分組結(jié)果及分組結(jié)果評(píng)價(jià)

經(jīng)E-Chart算法共分為6個(gè)DRGs組，分組結(jié)果見表2，“腹腔鏡，>7天，>60歲”患者次均費(fèi)用最高。變異系數(shù)(CV)指標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，本文采用中間區(qū)段法計(jì)算CV，高低位點(diǎn)之間的數(shù)據(jù)進(jìn)入變異系數(shù)的計(jì)算，其中，低位點(diǎn)=Q1-0.5(Q3-Q1)，高位點(diǎn)=1.5(Q3-Q1)+Q3，Q1指25分位數(shù)，Q3指75分位數(shù)[6]。

評(píng)價(jià)分組效果的合理性可知組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00)，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗同質(zhì)性指標(biāo)變異系數(shù)CV為0.13，且各組合CV均小于0.8，組間資源消耗異質(zhì)性指標(biāo)方差減少量RIV為0.85，故組間異質(zhì)性高，組內(nèi)同質(zhì)性好。即分類節(jié)點(diǎn)選擇正確，分組效果較好。

4.病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及線外費(fèi)用情況

病種權(quán)重反應(yīng)醫(yī)療資源消耗的相對(duì)程度，其計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為組內(nèi)均值與總體均值的比例。有3個(gè)組合病種權(quán)重大于1，即該組合具有較高的復(fù)雜性、病情較復(fù)雜，醫(yī)療資源消耗較高(表3)。用各組中位數(shù)作為住院費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)值，用各DRG組合病歷住院費(fèi)用的75分位數(shù)加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為控制費(fèi)用上限[7-8]。用費(fèi)用上限計(jì)算線外病人比例及線外費(fèi)用比例來評(píng)價(jià)線外資源消耗情況，其中“線外資源消耗”為線外患者所消耗資源之和，“線外費(fèi)用”即線外病人資源消耗超過標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測值的費(fèi)用部分。線外患者26人，占樣本總體的1.8%，總體線外費(fèi)用比例為0.1%，且各組“線外費(fèi)用比例”均小于5%。相關(guān)分析知，線外病人比例與線外費(fèi)用比例的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.958，兩變量呈正相關(guān)，因此應(yīng)重點(diǎn)控制線外費(fèi)用、線外病人比例高的組合。

表1 膽囊結(jié)石患者住院費(fèi)用影響因素變量賦值及分析

表2 膽囊結(jié)石DRGs分組結(jié)果

表3 膽囊結(jié)石住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、線外費(fèi)用情況及病種權(quán)重

討 論

以DRGs為基礎(chǔ)的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，既是醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)院管理中的具體體現(xiàn)，也為醫(yī)保的定額支付標(biāo)準(zhǔn)提供一定參考依據(jù)。DRGs分組不單純依賴主要診斷ICD-10編碼和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3，消除診斷和手術(shù)操作相似、住院費(fèi)用差異較大帶來的局限性，把病情、病人、治療手段等條件納入疾病診斷相關(guān)分組分為不同的DRGs組。病例組合可以有效地把同一疾病的不同特征分開，因此，研究膽囊結(jié)石患者的DRGs病例組合方案可以為我市探索科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

本研究采用E-CHAID構(gòu)建決策樹模型，選擇年齡、住院天數(shù)、手術(shù)情況三個(gè)變量作為分類節(jié)點(diǎn)，共分為6個(gè)DRGs組，由于患者多伴膽囊炎，故并發(fā)癥、合并癥、伴隨癥變量沒有進(jìn)入決策樹模型，與實(shí)際情況較為符合。決策樹E-CHAID模型第一層分類節(jié)點(diǎn)手術(shù)情況，經(jīng)手術(shù)治療和腹腔鏡治療的患者住院費(fèi)用明顯高于保守治療患者。在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被稱為“保存生命質(zhì)量的手術(shù)”，可較大限度地減少患者手術(shù)損傷，住院時(shí)間短、恢復(fù)快，醫(yī)療資源消耗相對(duì)較低，是較為理想的手術(shù)方式。第二層分類節(jié)點(diǎn)住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素，住院天數(shù)越長，醫(yī)療資源消耗越高，縮短住院天數(shù)是控制住院費(fèi)用的有效措施，注重住院過程中各環(huán)節(jié)的銜接，減少住院過程中的無效等待時(shí)間、選擇高效的手術(shù)方式可有效減少住院天數(shù)。第三層分類節(jié)點(diǎn)年齡，膽囊結(jié)石隨年齡的增長發(fā)病率增高，60歲以上患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較多，也增加了醫(yī)療資源的消耗。

本研究1.8%的線外病人消耗了2.27%的醫(yī)療資源。不同DRGs組合線外費(fèi)用比例和線外醫(yī)療資源消耗比例不同，組合“腹腔鏡，≤7天，>60歲”和組合“腹腔鏡，≤7天，≤60歲”線外病人比例分別是3.52%和2.12%，線外費(fèi)用比例分別是2.67%和1.40%，線外資源消耗比例分別是4.519%和2.785%，兩個(gè)DRGs組合應(yīng)是重點(diǎn)控制的對(duì)象。通常情況下，線外病人比例高的DRGs組合，線外醫(yī)療資源消耗也高，但是，部分線外病人比例低而線外資源消耗高，因此，要有重點(diǎn)地控制這部分線外病人[9]。

DRGs是當(dāng)前國際上比較認(rèn)可的一種支付方式，在衛(wèi)生體制改革向縱深方向發(fā)展的時(shí)刻，應(yīng)不斷發(fā)揮其在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三聯(lián)動(dòng)中應(yīng)有的作用。DRGs的順利實(shí)施需要完善的配套措施，不僅包括完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)和監(jiān)測醫(yī)療行為的預(yù)警系統(tǒng)，還有清晰的預(yù)算方案和精細(xì)化管理制度，更要提高醫(yī)療服務(wù)的管理和質(zhì)量。同時(shí)，病案首頁質(zhì)量是關(guān)鍵基礎(chǔ)，而ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)化更是直接影響DRGs分組結(jié)果，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其重要性的認(rèn)知并重點(diǎn)監(jiān)管?？傊?，大數(shù)據(jù)時(shí)代，病例組合將會(huì)更加準(zhǔn)確、有效地指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi)。