西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計部(646000) 何思長 楊長皓 應嘉川 金秀芳

【提 要】 目的 通過評價各臨床科室醫(yī)療質量，找出相互之間的差距，為整體提升醫(yī)院醫(yī)療質量提供數(shù)據(jù)支持。方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取各臨床科室2017年出院人次、平均住院日等12項反映醫(yī)療質量的指標，將熵值法和層次分析法分別確定的權重結合計算組合權重，通過加權RSR法和加權TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合進行綜合評價。結果 各臨床科室醫(yī)療質量參差不齊，其中心血管內科、神經外科、呼吸內二科等臨床科室醫(yī)療質量綜合評價效果較好，腫瘤科、精神科、全科醫(yī)學科等臨床科室綜合評價效果較差。結論 運用加權RSR法和加權TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合評價醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質量能克服單一評價方法的弊端，評價結果具有一定現(xiàn)實意義及參考價值，為臨床科室醫(yī)療質量管理提供參考。

資料來源與方法

1．資料來源

數(shù)據(jù)全部來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實可靠。從指標的科學性、可行性、代表性和可獲得性等方面入手，根據(jù)文獻分析法，同時在咨詢本專業(yè)相關專家的基礎上，并結合本醫(yī)院實際情況，從服務量、醫(yī)療效率、診療效果、醫(yī)療費用等5個維度選取了本研究的12個醫(yī)療質量評價指標。包括：出院人次數(shù)(x1)、床位周轉次數(shù)(x2)、床位使用率(x3)、平均住院日(x4)、出入院診斷符合率(x5)、死亡率(x6)、出院患者搶救成功率(x7)、次均住院費用(x8)、藥占比(x9)、疑難病例率(x10)、危重病例率(x11)和3、4級手術比例(x12)。

2．研究方法

熵值法是使用指標數(shù)據(jù)來確定評價指標權重的一種客觀權重分析法[2]，能避免主觀因素的影響，得出較為客觀的研究結論。首先分別利用熵值法和層次分析法(AHP法)確定各個醫(yī)療質量評價指標的權重，然后通過公式

(1)

其中Wj為組合權重，dj為熵值法確定的權重，ej為AHP法確定的權重，j=1,2,3，…，m，其計算公式和步驟參考周玲玲等人的研究[3-5]。然后再利用加權秩和比法(加權RSR法)和加權TOPSIS法分別計算出加權RSR值及加權C值，并運用模糊理論，將二者進行模糊聯(lián)合綜合評價各臨床科室醫(yī)療質量，最后通過SPSS 21.0進行統(tǒng)計學檢驗，檢驗水準為α=0.05。

研究結果

1.確定指標權重值

首先通過熵權法計算出12個評價指標的客觀權重值，分別為0.0832、0.0899、0.0448、0.0378、0.0262、0.0442、0.1127、0.1363、0.1083、0.0637、0.1038、0.1492。其中x12的熵值最大，為0.1492，根據(jù)熵權的含義，可知該指標的變異程度最大；x5的熵值最小，為0.0262，即該指標的變異程度最小。然后通過AHP法計算得到各指標的主觀權重值，分別為0.0493、0.1040、0.0694、0.0694、0.0513、0.1750、0.1338、0.1337、0.0446、0.0864、0.0463、0.0369。其中x6的權重值最大，x12的權重值最小。由此根據(jù)公式(1)計算得到各指標的組合權重值，分別為0.0499、0.1138、0.0378、0.0319、0.0163、0.0941、0.1835、0.2216、0.0587、0.0670、0.0585、0.669。其中x8的權重值最大，x5權重值最小。

2.基于加權RSR法的評價

首先將低優(yōu)指標轉換為高優(yōu)指標，對平均住院日等絕對值指標使用倒數(shù)法進行處理，對死亡率、藥占比等相對值指標采用差值法進行轉換，得到同趨勢化矩陣。然后通過將賦予組合權重的各指標使用RSR法計算出加權RSR值。以概率單位y為自變量，加權RSR值為應變量，得到回歸方程為RSR=-0.0076+0.0099y，R2=0.987，表明應變量RSR值與自變量y存在線性關系。經方差分析得到F=2911.034，P<0.05，線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。排序結果見表1。

本節(jié)對機載雙基雷達雜波進行仿真，給出了較為一般化的雜波分類，將機載雙基雷達雜波分為3類。仿真發(fā)現(xiàn)，影響雜波分布的主要因素是載機平臺運動方向跟基線的夾角(構型)和雙基距離和(距離)。通過圖2、圖3、圖4可以清晰地看出，機載雙基雷達雜波受雙基構型影響嚴重，且雜波在不同的距離單元分布不同，存在嚴重的雜波距離依賴性?；€長度、雙基距離和不會從本質上改變雜波空時分布曲線的形狀，只是一定程度上影響雜波分布的距離依賴性的強弱，也即不同距離單元雜波分布幾何曲線的拓展程度，尤其是基線長度、雙基距離和相差較大時雜波距離依賴性會有所減弱。

3.基于加權TOPSIS法的評價

將同趨勢化矩陣通過公式(2)

(2)

進行歸一化處理，得到歸一化矩陣，將組合權重與歸一化矩陣進行組合，得到加權標準矩陣，然后找出加權標準矩陣中每一指標的最優(yōu)向量和最劣向量，然后根據(jù)公式(3)

(3)

計算矩陣中各指標值與最優(yōu)向量和最劣向量的歐氏距離，最后根據(jù)公式(4)

(4)

計算各年度歐氏距離與正理想解和負理想解的接近程度C值，并根據(jù)C值大小進行排序，其結果見表1。

4.加權TOPSIS法與加權RSR法的模糊聯(lián)合

通過模糊理論，設C值與加權RSR值的權重比值為W1:W2，即求W1×C+W2×加權RSR，這就可以將W1:W2分為若干檔，本研究將C:RSR分為1:0,0.1:0.9,0.5:0.5,0.9:0.1,0:1五檔[6]，分別計算其值并排序，這些值均在0～1之間，值越大越接近1最好，排序結果詳見表1。每個分檔結果并無優(yōu)劣之分，然后根據(jù)“擇多原則”，從其分組中擇多者選定特征集，即為綜合評價結果，此方法所得的結果更加科學合理，雖然各方法得到的排序值有些許差異，但總的變化趨勢是一致的。從表1得到，心血管內科基本上都排在第一名，表明其醫(yī)療質量較好；腫瘤一科、腫瘤二科都在倒數(shù)第一和第二，其醫(yī)療質量較差。

表1 2017年某醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質量排序情況

討 論

2017年醫(yī)院診治的疑難危重患者人數(shù)顯著增加，疑難危重比例較2016年大幅度提升，表明醫(yī)院的整體診療水平進一步提高，體現(xiàn)了其作為區(qū)域性中心醫(yī)院在實施分級診療過程中擁有的技術優(yōu)勢。其中診治疑難人數(shù)排前三位的是胸心外科、胃腸外科、神經外科；診治危重人數(shù)排前三位的是心血管內科、新生兒科和腎病內科。同時通過綜合評價結果發(fā)現(xiàn)：以上科室的綜合醫(yī)療質量評價結果均在排名前五位的范圍內，表明綜合評價結果較可靠。如心血管內科、神經外科、呼吸內二科、新生兒科等科室的醫(yī)療質量較好，這些科室都是省級醫(yī)學重點?？?，特別是心血管內科早在2005年就被評為四川省的甲級醫(yī)學重點?？?，也是四川省僅有的兩個重點心血管內科之一，其醫(yī)療質量始終排在第一位。其中腫瘤一科、腫瘤二科、精神科、全科醫(yī)學科等科室的醫(yī)療質量綜合評價結果最差，這與其科室本身收治患者的特點息息相關，腫瘤科主要診治對象是腫瘤術后化療的患者，其預后效果較差；精神科針對的是有精神疾病的患者，其診療時間也較長，不易康復；同時腫瘤科的平均住院時間也較長，故此腫瘤科等科室的綜合醫(yī)療質量評價結果較差。醫(yī)院及科室層面應找出醫(yī)療質量偏低的內在原因，加強科室內涵建設，促進醫(yī)院各科室間醫(yī)療質量均向好發(fā)展。

本文在參考同類相關文獻的基礎上，向有關專家咨詢后結合醫(yī)院的實際情況確定了文章使用的12個醫(yī)療質量評價指標，選取的指標基本上能反映醫(yī)院的醫(yī)療質量情況。對醫(yī)療質量指標進行加權可考慮到各指標對綜合評價結果影響的大小，使評價結果更加符合實際情況。本文將熵值法和層次分析法分別確定的權重結合計算評價指標的組合權重，使得到的指標權重更加科學。RSR法本身用秩次進行比較，可消除極端值的影響[7]，但其用秩代替統(tǒng)計指標數(shù)值，可能會造成部分原始信息的缺失；TOPSIS法能充分挖掘原始數(shù)據(jù)的信息，是一種應用比較廣泛的多目標決策方法，但容易受到異常指標數(shù)值的影響，不能較好揭示每個統(tǒng)計指標的影響情況，也不能對分析結果進行分檔。本文基于組合熵權的加權RSR法和加權TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合用于醫(yī)院不同臨床科室之間醫(yī)療質量的橫向比較，避免了使用單一評價方法的缺點，評價結果客觀、科學，具有一定的參考價值。通過對各臨床科室醫(yī)療質量進行綜合評價，可使各臨床科室了解自身的醫(yī)療質量情況以及與其他科室的比較情況，有助于找出相互之間的差距，從而有針對性地采取措施，為醫(yī)院全方位醫(yī)療質量管理和規(guī)范化決策提供數(shù)據(jù)參考，最終更好地促進醫(yī)院綜合醫(yī)療質量的有效提升，增強醫(yī)院的整體競爭實力。