李鑫鑫 陳新德 謝偉 劉林

局部麻醉藥均具有潛在的神經(jīng)毒性，且妊娠使機(jī)體對(duì)局部麻醉藥的敏感性增加［1］，局部麻醉藥劑量過(guò)大會(huì)增加神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生幾率，延長(zhǎng)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間，增加產(chǎn)婦術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間阻滯而產(chǎn)生的不適感，不利于術(shù)后早期活動(dòng)。適當(dāng)減少鞘內(nèi)局部麻醉藥的劑量，不僅可以滿(mǎn)足手術(shù)的需要，而且也有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。重度子癇前期是一組以全身血管收縮和痙攣為特點(diǎn)的疾病。文獻(xiàn)報(bào)道［3］正常產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的ED50和ED95分別是6.7mg和9.8mg，但對(duì)重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的量效關(guān)系的研究尚不多見(jiàn)。本研究擬確定重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的量效關(guān)系，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)同意并告知患者，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。選擇2016年1月至2018年2月入院，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期足月初產(chǎn)婦80例，年齡22～36歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥2～3g/24h或≥+ +～+ + +尿蛋白、血肌酐＞1.2mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者，有明顯的胎兒宮內(nèi)窘迫者。

1.2 方法 無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注37℃復(fù)方乳酸鈉10ml/（kg·h），監(jiān)測(cè)并記錄血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。待產(chǎn)婦平靜后，連續(xù)測(cè)3次BP，取其平均值作為基礎(chǔ)BP。胎兒取出前，監(jiān)測(cè)BP 1次/min，胎兒取出后，監(jiān)測(cè)BP 1次/5min。選擇L2～3間隙行硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，見(jiàn)腦脊液后，分別注射重比重布比卡因6mg（A組）、8mg（B組）、10mg（C組）、12mg（D組）。穿刺成功后將患者平臥，右側(cè)臀部墊高30°。若收縮壓（SBP）下降＞25%基礎(chǔ)BP，靜脈給予去氧腎上腺素40μg；若HR＜55次/min，則給予阿托品0.5mg。采用針刺法每?jī)煞昼姕y(cè)平面一次，15min后記錄麻醉平面。麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)：麻醉平面≥T6；手術(shù)中患者無(wú)痛，無(wú)需干預(yù)。無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：麻醉平面不能達(dá)到T6或手術(shù)中患者疼痛，要求干預(yù)。無(wú)效者硬膜外每5min追加2%利多卡因5ml直至滿(mǎn)足手術(shù)要求。術(shù)中不追加麻醉鎮(zhèn)痛藥物或止吐藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄術(shù)中并發(fā)癥如：低血壓（SBP下降＞25%基礎(chǔ)BP）、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜55次/min），記錄術(shù)后并發(fā)癥如：頭痛、尿潴留及腰背痛。記錄新生兒1min、5min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，ED50及ED95的計(jì)算采用probit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間的比較 見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間的比較（x±s）

2.2 布比卡因的ED50及其95%可信區(qū)間為7.9（6.5～9.7）mg，ED95及其95%可信區(qū)間為9.9（8.8～11.5）mg。

2.3 四組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 四組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 新生兒Apgar評(píng)分比較 四組新生兒1min、5min Apgar評(píng)分均＞8分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠期高血壓疾患之一，為妊娠期特發(fā)和常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康，尤其是重度子癇前期，為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二大病因。對(duì)于重度子癇前期患者實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)麻醉方式的選擇亦是臨床研究的熱點(diǎn)，有資料顯示椎管內(nèi)麻醉由于可以避免全身麻醉時(shí)的插管失敗、誤吸及氣管插管引起的血壓劇烈波動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)而具有優(yōu)勢(shì)［5］，同時(shí)不會(huì)增加母體和新生兒的并發(fā)癥［6］。低血壓是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率與局部麻醉藥的劑量明顯相關(guān)，約為20%～100%［7］，尤其是對(duì)術(shù)前經(jīng)降壓、利尿、禁食限鹽處理的重度子癇前期產(chǎn)婦為甚，因此，必須嚴(yán)格控制局部麻醉藥量及麻醉平面。理想的局部麻醉藥劑量實(shí)質(zhì)上是避免產(chǎn)婦不適感與母體副作用（尤其是低血壓、惡心、嘔吐）之間矛盾的平衡。

研究［8］顯示剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯布比卡因的最適劑量是6～8mg，因此本研究選擇6、8、10、12mg布比卡因進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)。本資料結(jié)果顯示，重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯ED50和ED95分別為7.9和9.9mg。而Asha Tyagi等［9］研究計(jì)算重度子癇前期患者重比重布比卡因ED50為4.7mg（95%CI 4.5～4.9mg），與本資料結(jié)果差異較大，可能是Asha Tyagi等混合了20μg芬太尼，此外，其采用序貫法測(cè)定藥物的ED50，僅觀(guān)察了藥物量效曲線(xiàn)中的一點(diǎn)，即ED50的藥物效應(yīng)，而缺乏對(duì)藥物反應(yīng)曲線(xiàn)整體信息的了解。而本資料采用分組法克服了該缺點(diǎn)，對(duì)ED50和ED95均可作出真實(shí)的反映。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓和惡心嘔吐，其可增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，本資料中6mg和8mg兩組患者低血壓發(fā)生率明顯低于10mg和12mg組，說(shuō)明減少鞘內(nèi)布比卡因劑量可以降低低血壓的發(fā)生率。另外，12mg組惡心嘔吐的發(fā)生率亦明顯高于6、8mg兩組，但寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩、頭痛、尿潴留及腰背痛等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度子癇前期患者胎兒娩出后Apgar 1min和5min評(píng)分均為＞8分，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

重度子癇前期患者由于疾病的病理、生理特點(diǎn)，組織器官存在一定程度的灌注不足，而低血壓可導(dǎo)致胎兒酸血癥的發(fā)生，增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。本資料結(jié)果證實(shí)，重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯ED50和ED95分別為7.9mg和9.9mg。