田海佳 朱程 劉林晶 劉洪楊
重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)治療被認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)傷的物理治療手段,被運(yùn)用于抑郁障礙的臨床治療和科學(xué)研究,研究表明,rTMS治療可以改善抑郁障礙患者的癥狀和認(rèn)知功能[1-2],rTMS治療也被美國(guó)FDA推薦用于臨床治療抑郁障礙。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)是通過(guò)胞吐作用分泌的一種蛋白質(zhì),主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng),近年來(lái)研究表明BDNF在抑郁癥的發(fā)病和治療中的起著一定的作用[3]。低頻rTMS治療是否可以對(duì)抑郁癥患者的BDNF水平產(chǎn)生影響,并進(jìn)而改善患者的抑郁癥狀和認(rèn)知功能,本文連續(xù)入組150例抑郁障礙患者,分別給予刺激和偽刺激治療,試圖對(duì)此機(jī)制進(jìn)行探討和分析。
1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)第一次發(fā)病或近3個(gè)月未服用精神類藥物的復(fù)發(fā)者;(3)年齡18~60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)除抑郁障礙外,患有其他精神疾病或嚴(yán)重的軀體疾?。唬?)有吸煙、酗酒或物質(zhì)濫用史。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)在精神病??漆t(yī)院門診或病房連續(xù)入組150例患者,將其隨機(jī)分成刺激組和偽刺激組,每組各75例。
1.2 治療方法 (1)藥物治療:入院后均單一使用艾司西酞普蘭片,研究期間不得合并其他抗抑郁藥。起始劑量為10mg/d,根據(jù)治療需要,在2周內(nèi)加至穩(wěn)定劑量10~20mg/d。如有睡眠障礙,酌情使用右佐匹克隆片1~3mg。(2)rTMS治療:研究中采用YRDCCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德),8字形線圈。刺激組選取刺激部位為右側(cè)前額葉,線圈放置與顱骨平行,刺激強(qiáng)度為100%運(yùn)動(dòng)閾值,刺激頻率為1Hz,每串刺激1s,間歇4s,治療時(shí)間為20min。偽刺激組線圈放置與頭皮成90°,其他參數(shù)的設(shè)置與刺激組一致。入院第2天進(jìn)行第1次治療,5次/周,連續(xù)治療4周。
1.3 BDNF血清水平測(cè)定 患者入組后和治療4周結(jié)束后次日8點(diǎn)抽取靜脈血3ml離心后放入低溫冰箱備用。所有血液標(biāo)本收集完備后,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清BDNF濃度。
1.4 量表評(píng)估 采用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[4]評(píng)定抑郁障礙患者治療前后的抑郁癥狀,該量表由焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個(gè)因子組成,量表得分越高表明抑郁癥狀越重。運(yùn)用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(RBANS)[5]評(píng)定抑郁障礙患者的認(rèn)知功能水平,該量表共有12個(gè)條目,分為即刻記憶、言語(yǔ)功能、視覺(jué)廣度、注意、延時(shí)記憶5個(gè)因子,量表測(cè)試得分越高表明認(rèn)知功能越好。于治療前和治療4周末分別由2名高年資心理測(cè)量室專業(yè)人員采用HAMD和RBANS評(píng)估研究對(duì)象的抑郁癥狀和認(rèn)知功能水平。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析刺激組和偽刺激組的HAMD、RBANS得分和BDNF水平;采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析治療前后HAMD、RBANS得分和BDNF水平的差異,運(yùn)用Spearman相關(guān)分析和回歸分析探討刺激組治療過(guò)程中BDNF水平的改變與抑郁癥狀及認(rèn)知功能改善的關(guān)系。
2.1 刺激組和偽刺激組BDNF以及認(rèn)知功能的比較 見(jiàn)表1。
表1 刺激組和偽刺激組BDNF以及認(rèn)知功能的比較(x±s)
2.2 刺激組治療前后BDNF的改變與抑郁癥狀以及認(rèn)知功能改善的相關(guān)分析 運(yùn)用Sperman相關(guān)分析探討刺激組治療前后BDNF的改變與抑郁癥狀以及認(rèn)知功能改善的相關(guān)性,結(jié)果表明:BDNF差值與HAMD總分差值以及RBANS總分差值呈顯著正相關(guān)(r=0.375,0.314,P<0.05)。
2.3 BDNF差值對(duì)抑郁癥狀以及認(rèn)知功能差值影響的回歸分析 以BDNF差值為自變量,分別以HAMD總分差值和RBANS總分差值為因變量進(jìn)行回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)表2):BDNF差值均進(jìn)入以HAMD總分和RBANS總分差值為因變量的回歸方程,BDNF差值可以分別解釋HAMD總分差值變異的21.20%,RBANS總分差值變異的17.30%(P<0.05)。
表2 BDNF差值對(duì)抑郁癥狀以及認(rèn)知功能差值影響的回歸分析
抑郁障礙癥是一種常見(jiàn)的精神疾病,由于其易復(fù)發(fā)性,預(yù)計(jì)到2030年將成為世界疾病負(fù)擔(dān)的三個(gè)主要原因之一[6]。抗抑郁藥可使大部分患者癥狀得到緩解,但常規(guī)抗抑郁藥治療抑郁癥的臨床治愈率并不高,可能與抗抑郁藥起效慢,部分患者不能耐受藥物副作用有關(guān)。rTMS自問(wèn)世以來(lái),作為一種新型治療手段越來(lái)越多地被應(yīng)用到抑郁癥的治療。本研究發(fā)現(xiàn),低頻rTMS可以顯著改善抑郁障礙患者的抑郁癥狀,臨床治療抑郁障礙有效。
抑郁障礙患者除了有情緒低落、興趣減退、樂(lè)感缺失等抑郁癥狀外,還會(huì)出現(xiàn)注意力、執(zhí)行功能以及記憶力和學(xué)習(xí)等方面的認(rèn)知功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn),抑郁障礙患者的認(rèn)知功能障礙會(huì)影響其社會(huì)功能的恢復(fù),即使患者抑郁癥狀已緩解,由于認(rèn)知功能無(wú)明顯改善,患者的社會(huì)功能可能依然難以恢復(fù)[7]。因此提高抑郁障礙患者的認(rèn)知功能,可能是幫助患者盡早恢復(fù)社會(huì)功能的有效途徑之一。本研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可以改善患者的認(rèn)知功能障礙,治療前后患者的RBANS總分有顯著的提高。
BDNF對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)元的生存、分化、發(fā)展有著重要作用,其可以減少神經(jīng)元出現(xiàn)損傷和凋亡,促進(jìn)受損神經(jīng)元再生和分化等生物學(xué)效應(yīng)。近年來(lái)BDNF在抑郁癥的發(fā)病和治療中的作用備受關(guān)注。有學(xué)者提出“抑郁癥的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)假說(shuō)”[8],該假說(shuō)認(rèn)為大腦內(nèi)BDNF含量不足是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)抑郁的主要原因,臨床中抗抑郁治療可以提高大腦內(nèi)BDNF的含量,從而提高突觸的可塑性和促進(jìn)神經(jīng)元的再生,以此達(dá)到抗抑郁的目的。Zanardini等[9]曾對(duì)難治性抑郁癥患者單一采用rTMS治療4周而不合并抗抑郁藥物治療,發(fā)現(xiàn)患者的BDNF血清水平較治療前顯著升高,此研究為rTMS治療可升高抑郁癥患者的BDNF血清水平提供了更為直接的證據(jù)。然而,也存在不同的研究結(jié)果,國(guó)外有研究未發(fā)現(xiàn)單一接受rTMS治療的抑郁癥患者治療前后的BDNF血清水平存在差異[10],造成這些研究結(jié)果之間差異的原因可能與實(shí)驗(yàn)樣本量大小不一,rTMS治療時(shí)間長(zhǎng)短不一有關(guān),有待進(jìn)一步探討。本研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS治療前后血漿中BDNF含量顯著增加,同時(shí)患者的抑郁癥狀和認(rèn)知功能明顯改善。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),低頻rTMS治療前后血漿中BDNF含量的變化與抑郁癥狀和認(rèn)知功能的改善呈顯著正相關(guān),血漿中BDNF含量的變化分別可以解釋HAMD總分差值變異的21.20%,RBANS總分差值變異的17.30%。由此可見(jiàn)低頻rTMS治療有可能是通過(guò)提高抑郁障礙患者血漿中的BDNF含量而達(dá)到抗抑郁的目的。