徐文兵

咳嗽盡人皆知，但是咳與嗽的區(qū)別很少有人知道。上大學(xué)的時(shí)候，老師講過：有聲無痰的叫做咳，有痰無聲的叫做嗽。老師也是言之有據(jù)，金劉河間的《素問病機(jī)氣宜保命集》載：“欬謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也;嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?！鼻宄t(yī)陳飛霞在其著述的《幼幼集成》中沿用其說：凡有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽?！?/p>

雖然古今的老師都這么說，可我還是不以為然?？人詺v來就是出聲的，甚至用來代指人發(fā)言、說話、叫板。元馬致遠(yuǎn)《漢宮秋》第二折：“恐怕邊關(guān)透漏，殃及家人奔驟。似箭穿著雁口，沒個(gè)人敢咳嗽?！薄端疂G傳》第三十八回，戴宗罵宋江：“你這賊配軍是我手里行貨，輕咳嗽便是罪過！”咳嗽如果不出聲，那也沒必要加個(gè)口字邊。

單單拎出來，說嗽是無聲的，更是荒謬。唱京戲的時(shí)候，老生出場(chǎng)前，為喚起觀眾注意，總是要痰嗽一聲“嗯哼”，怎么嗽就是無聲的呢？而說咳是有聲無痰的則更是牽強(qiáng)，中醫(yī)雖有干咳、燥咳等詞形容無痰的咳，但《傷寒論》中“咳吐癰膿”、“咳吐涎沫”等說法比比皆是，怎么能說咳是無痰的呢？

想明白咳嗽的意思，就得說說咽喉、氣管和食道。咽喉上通口腔和鼻腔，下連氣管和食道，是空氣、飲食、唾液、痰涎出入的必經(jīng)之路。當(dāng)水或食物通過咽喉時(shí)，喉體上提，會(huì)厭便向后下傾倒，將喉的入口蓋往，使飲食進(jìn)入食道。當(dāng)有氣流通過時(shí)，會(huì)厭便自動(dòng)立起，蓋住食道口，使氣流直接進(jìn)入氣管。

通常人們用嘴吃飯，用鼻呼吸。特殊情況下也可以張口呼吸，通過鼻子喂食（鼻飼）。只要咽喉分得清，便無大礙。吃飯、飲水時(shí)談笑、打鬧，很容易把冷空氣咽到胃里，出現(xiàn)腹脹疼痛，直到放屁排出才能緩解。同樣，我們也會(huì)把水或食物嗆到氣管里面，這時(shí)候氣管和支氣管就會(huì)產(chǎn)生自動(dòng)的排異反應(yīng)，肺氣上逆而咳，將異物排出。

氣管和支氣管內(nèi)壁上有一層黏膜，黏膜層有纖毛上皮細(xì)胞，每個(gè)細(xì)胞的表面有數(shù)百條纖毛。黏膜下層有大量的黏液腺和氣管腺，不斷地分泌少量黏液，覆蓋在纖毛上皮表面，形成一層黏液膜，用來黏著吸人的塵?；蚣?xì)菌，濕潤、加溫吸人的空氣。黏膜上的纖毛不斷向上擺動(dòng)，將黏液向咽喉部輸送。外部空氣越臟、越冷，痰液分泌就越多，排痰就越頻繁。痰液輸送到接近咽喉的時(shí)候，就需要人咳一下，把痰排到咽喉，再吐出或咽下。

纖毛運(yùn)動(dòng)是無聲的、自動(dòng)的，但是，如果黏膜表面的黏液過于黏稠、干燥，或分泌過多，都會(huì)妨礙纖毛的運(yùn)動(dòng)。另外，吸人有害氣體，長期吸煙，或者吸入空氣的溫度過低，也會(huì)抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，甚至引起細(xì)胞壞死，纖毛脫落。這時(shí)候就需要咳，也就是氣管、支氣管的大幅逆向運(yùn)動(dòng)，來排出氣體或黏液了。直到有害氣體或物質(zhì)排出，纖毛恢復(fù)了自主運(yùn)動(dòng)，咳才會(huì)停止。

食道是一條厚壁肌肉質(zhì)的直管。食道的運(yùn)動(dòng)主要是食道環(huán)形肌自上而下，有順序地收縮造成的一種蠕動(dòng)。食道的內(nèi)壁富有腺體，可以分泌黏液，以潤滑食道，便于食物團(tuán)的運(yùn)行。但是，如果飲食過量、過于肥膩，賁門閉合，食道內(nèi)的黏液過多，無路可走，人就會(huì)嗽一聲，把痰搜刮上來，到了咽喉，再吐出去。有時(shí)嗽上來的痰會(huì)跑到氣管里，引起嗆咳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為胃食管反流性慢性咳嗽，其實(shí)這就是由嗽而咳。

其實(shí)嗽有點(diǎn)兒像魚鷹的捕食，吞下一條魚又吐出來，只不過食物還沒到胃里?！稘h書》卷九十三《佞幸·鄧通傳》記載：“文帝嘗病癰，鄧通常為上嗽吮之?！闭f的就是用嘴吸吮膿液，吸得過頭到了食道，再嗽出來。

所以咳是肺氣上逆，嗽是食氣上逆。反觀劉河間的論述，盡管立論不對(duì)，但是結(jié)論是正確的，那就是咳是“肺氣不清”，嗽是“脾濕痰動(dòng)”?？葘儆诤粑到y(tǒng)的問題，嗽屬于消化系統(tǒng)的問題。兩者雖然有密切的聯(lián)系，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，但是診斷定位還是要明確，因?yàn)橹委熞彩遣煌摹?/p>

治咳必須分清順逆，從咳的性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳的時(shí)間、誘發(fā)或加重因素來判斷。一般的原則是因勢(shì)利導(dǎo)，助肺排痰，不能一味地止咳、鎮(zhèn)咳。就像治療發(fā)燒不能一味地冰敷，有時(shí)需要吃藥發(fā)汗一樣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)明了許多抑制中樞神經(jīng)的止咳藥，里面含有可待因、右美沙芬，這些藥物和止痛藥一樣，不是解除病痛，而是讓人感覺不到病痛，久而久之還能讓人成癮。

其他臟腑也會(huì)影響到肺導(dǎo)致咳，《素問·欬論篇》：“五藏六府皆令人款，非獨(dú)肺也?！迸R床比較常見的是心咳和腎咳。心咳是由于勞心過度，心火灼灼，克伐肺金。這種咳一般在激動(dòng)、緊張時(shí)加重，以半聲咳為主，夜間重，甚至伴有盜汗。腎咳以咳而遺尿、鼻頭寒涼為特征，因命門無火，督脈不溫，鼻子吸入的空氣無法加熱，刺激肺而產(chǎn)生。我的一個(gè)德國女學(xué)生2002年年初患腎咳，我給她用金匱腎氣丸，癥狀開始緩解。正好蘇有余先生來講課，蘇老師一聽其咳聲，就說這是腎咳，點(diǎn)按命門腎腧以后，咳聲即變，次日就不咳了。

治療嗽的關(guān)鍵在于節(jié)飲食，消積滯?？刂骑嬍硵z入的速度，也很關(guān)鍵。治療嗽的藥物離不開半夏，它清降食道、胃內(nèi)的寒痰，散冷結(jié)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！边@種咽中嗽不出來，咽不下去的痰，用半夏最合適。其他類似的經(jīng)方還有半夏散及湯、小半夏湯、半夏瀉心湯。另外，消化寒痰食積最好的方子，就是三子養(yǎng)親湯，歷來被用于治療老年人的寒嗽，里面用了白芥子、蘇子、萊菔子。我在《膾炙》一文中介紹了吃生魚片時(shí)的作料，芥末、紫蘇葉、蘿卜絲，其功用與三子完全一樣，這些都是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法。

戲曲界有句行話叫做“飽吹餓唱”，大概是因?yàn)槌燥柫藲庾隳艽?，餓的時(shí)候腹腔空，能共鳴，胃里也不會(huì)有痰上來糊嗓子，影響發(fā)聲。

編輯/徐展