姚恒帽 胡海霞

經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足(VBI)(即后循環(huán)TIA)其主要病因和發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞及穿支小動(dòng)脈病變，主要危險(xiǎn)因素：生活方式、肥胖及多種血管危險(xiǎn)因素。多見于中老年人，屢屢發(fā)作，久則可致椎-基底動(dòng)脈血栓形成，突發(fā)中風(fēng)。本病屬祖國醫(yī)學(xué)之“眩暈”的范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中眩暈的患病率為5‰，重者可進(jìn)展為不可逆的卒中。

基于上述棘手問題，本研究在關(guān)于眩暈的古今文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，選取瘀血阻竅型眩暈病例，通過耳穴壓豆治療經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足(瘀血阻竅型眩暈)，可明顯改善病人的臨床證候，減少住院天數(shù)，明顯改善了臨床效果，是一種安全、高效、低廉的新方法，提供了可以借鑒的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為對照研究。選取東阿縣中醫(yī)院內(nèi)科2016年1月—2017年1月診斷為經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足(瘀血阻竅型眩暈)的住院患者68例，運(yùn)用單盲數(shù)字隨機(jī)化分組方法分為對照組與研究組，各34例。2組患者一般資料具有可比性，P>0.05。具體見表1～表3。

表1 2組患者年齡、性別比較 (例，

注：2組患者年齡用t檢驗(yàn)，性別用卡方檢驗(yàn)，P>0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 2組患者眩暈病史比較 (例，%)

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P>0.05，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 2組患者基礎(chǔ)疾病比較

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P>0.05，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》，同時(shí)結(jié)合《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009年，第二版)、2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中眩暈瘀血阻竅型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：眩暈。次癥：失眠，頭痛，心悸，健忘，耳鳴耳聾，面色紫暗，精神不振，舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀或細(xì)澀。證型確定：滿足主癥，次癥至少具備2項(xiàng)及以上；或滿足主癥，并結(jié)合舌象及(或)脈象，即確定為瘀血阻竅型。2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足即指臨床上的后循環(huán)TIA，大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞是其主要病因，血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槠渲饕±頇C(jī)制。參考2007年《中國腦血管病防治指南》[2]、2006年中國PCI的專家共識(shí)[3]和《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～90歲。②以頭暈/眩暈為主訴，伴有至少一種椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀或體征：感覺障礙(頭面部或軀體麻木、感覺障礙)；運(yùn)動(dòng)障礙(眼球運(yùn)動(dòng)障礙，肢體無力、癱瘓、發(fā)音或吞咽困難)；視力障礙(視物成雙、視野缺損)；共濟(jì)失調(diào)(步態(tài)蹣跚，或跌倒)；其他(意識(shí)一過性喪失等)。③經(jīng)顱多普勒超聲提示椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力發(fā)生異常，流速減慢或搏動(dòng)指數(shù)升高，或其他影像檢查證實(shí)椎基底動(dòng)脈存在動(dòng)脈硬化、管腔狹窄或閉塞等血管外形改變。④經(jīng)顱腦CT排除腦出血。⑤摒除其他類型的眩暈，如頸源性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、美尼爾病、偏頭痛性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、急性腦梗死、淋巴周圍瘺、腦出血及耳源性眩暈者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1)年齡50～90歲。2)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證為瘀血阻竅型的患者。3)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。4)以眩暈為首要證狀，且以經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足為主要診斷者。5)患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書。同時(shí)排除耳部凍傷、炎癥、局部皮膚病和嚴(yán)重肝、腎、腦、心等器質(zhì)性病變或?qū)Χ▔憾惯^敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組患者予常規(guī)治療，方法為：鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003，5 mg/粒)10 mg，每晚1次，分別給予降脂、抗血小板、抗凝等藥物對癥治療。鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H37023586， 500ml/瓶)500 ml，1 次/d靜脈滴注，2周為一個(gè)療程。治療組患者在對照組常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行耳穴壓豆治療。主穴：暈點(diǎn)(枕)、內(nèi)耳、額、腦點(diǎn)、神門、交感、皮質(zhì)下。配穴：瘀血阻竅型加肝、心、腎。操作通過壓痛法，認(rèn)真在取穴的地方探查敏感點(diǎn)，壓迫后以局部發(fā)熱、灼痛作為判定標(biāo)準(zhǔn)，找準(zhǔn)后用75%的乙醇棉球做常規(guī)消毒，把膠布剪成0.6 cm×0.6 cm的方塊，將王不留行籽(用75%酒精浸泡過)貼于每個(gè)穴位靈敏點(diǎn)上，觸壓約5min達(dá)到局部發(fā)熱、灼痛為佳，囑患者每個(gè)穴位每日按壓4～8次，每次以發(fā)熱灼痛為限，每次5～10 min，隔1～3天換一次，2周為一個(gè)療程。1療程后觀察記錄治療效果。

1.4.2 觀察指標(biāo)1)一般資料：包括性別、年齡、病史及基礎(chǔ)疾病等。2)療效性觀測：①中醫(yī)證侯積分(眩暈程度，耳鳴、嘔吐伴隨等癥狀情況)；②DARS評分；③住院天數(shù)。根據(jù)2012版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：癥狀分級(jí)量化表標(biāo)準(zhǔn)，將眩暈列為首觀癥狀，其他為次觀癥狀。主癥按重、中、輕、無分級(jí)計(jì)6、5、4、0分；次癥按重、中、輕、無分級(jí)評為3、2、1、0分的方法。由于觀察者水平高低不一，且證候把握易受主觀因素影響，故舌、脈只做記錄，不進(jìn)行評分。見表4、表5。

表4 量化標(biāo)準(zhǔn)表

表5 眩暈評定量表的評分系統(tǒng)(DARS)

姓名： 組別：

1.4.3 疾病有效標(biāo)準(zhǔn)1)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，分為：痊愈：無癥狀，生活和工作正常，眩暈證候積分減少>90%；顯效：能正常活動(dòng)或工作，微感頭暈?zāi)垦?，但無旋轉(zhuǎn)感，眩暈證候積分減少>60%；有效：眩暈減輕，生活和工作受影響但能堅(jiān)持，輕微旋轉(zhuǎn)感，眩暈證候積分減少>30%；無效：眩暈等無好轉(zhuǎn)甚或加劇，眩暈證候積分減少<30%。眩暈證候減少=眩暈證候積分差值/治療前眩暈證候積分×100%?？傆行蕿橛行省@效率、痊愈率之和。注：眩暈證候量表積分為該研究療效評定積分。2)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少>70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀體征均無改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法該研究通過SPSS 19.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包錄入及管理數(shù)據(jù)，然后進(jìn)一步通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料比選取秩和檢驗(yàn)。每次檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，選取雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較研究組與對照組療效的比較(P=0.014<0.05)，2組病人病癥療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組療效優(yōu)于對照組。見表6。

表6 2組患者療效比較

2.2 證候積分比較治療前2組積分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組療效比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組療效明顯優(yōu)于對照組。見表7。

表7 2組患者證候積分比較 (例，

2.3 DARS評分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前2組DARS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.598，P=0.553>0.05)；對照組治療前后DARS評分比較有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000<0.01)；研究組治療前后DARS評分比較有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000<0.01)；2組患者治療后DARS評分差值比較有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.598，P=0.0.001<0.01)，證明治療組在改善后循環(huán)缺血瘀血阻竅型的DARS評分上要優(yōu)于對照組。見表8。

表8 2組患者治療前后DARS評分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.01；與對照組比較，2)P<0.01

2.4 住院天數(shù)比較經(jīng)t檢驗(yàn)，2組患者的住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組病人的平均住院天數(shù)較對照組減少。見表9。

表9 2組患者平均住院天數(shù)比較 (例，

注：與對照組比較，1)P<0.01

3 討論

眩暈是經(jīng)典的椎-基底動(dòng)脈供血不足的主要癥狀，大概占VBI的45.5%～81%[7]。多好發(fā)于中老年人，有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)，近年來有遞增趨勢，已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，單一西藥治療盡管止暈、止嘔等效果立竿見影，但是對乏力、納差等相關(guān)癥狀的改善卻不明顯，且易反復(fù)發(fā)作，加上西藥大都毒副作用大、價(jià)格較貴，臨床療效并非滿意。

耳與人體全身經(jīng)絡(luò)、臟腑均有關(guān)系[8]。身體其他經(jīng)脈也與有耳千絲萬縷的聯(lián)系，故也有“十二經(jīng)通于耳”之說。按照生物全息學(xué)說，耳廓不是單純的聽覺器官，而是人體的縮影，刺激耳穴可影響相對應(yīng)的臟腑和器官的病理和生理，產(chǎn)生治療作用。耳穴壓豆運(yùn)用王不留行籽貼壓刺激耳穴，通過經(jīng)絡(luò)，按壓相應(yīng)穴位起到益氣活血、舒通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑作用。本研究基于此理論基礎(chǔ)治療瘀血阻竅型眩暈，著重辨證施治，以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)護(hù)臟腑，調(diào)和陰陽。方法是通過緩慢持續(xù)按壓耳穴產(chǎn)生良性刺激，使末梢神經(jīng)感受器產(chǎn)生興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)傳到大腦皮層的相應(yīng)特定區(qū)域，來抑制初發(fā)的陽性病灶，產(chǎn)生新的陰陽平衡，從而達(dá)到改善眩暈癥狀的目的。取穴均以疏肝理氣、活血通絡(luò)、安神為原則，所選穴位中神門穴有清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神、消炎等功效。額點(diǎn)性平，偏陰，可鎮(zhèn)靜安神、行氣通絡(luò)；腦點(diǎn)性平，有偏陰之性，可養(yǎng)血益精、寧心利竅、疏郁調(diào)精，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制的作用；皮質(zhì)下穴可鎮(zhèn)靜安神、醒神開竅，神門、腦點(diǎn)、皮質(zhì)下可共同調(diào)節(jié)陰陽，協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制，益氣安神。內(nèi)耳穴性平，可清頭明目、利耳通竅、行氣止痛；暈點(diǎn)性平，可清頭明目、利耳通竅、行氣止痛；交感有滋陰、養(yǎng)心安神、行氣降逆之效；額交感、內(nèi)耳與暈點(diǎn)可保護(hù)前庭系統(tǒng)；心穴性平，有偏陰之性，可養(yǎng)血生脈、益氣安神、通絡(luò)止痛肝穴可疏肝利膽、降火熄風(fēng)、頭清目明；腎穴具有降火益腎、強(qiáng)骨壯腰之功效；取心、肝、腎等貼壓具有養(yǎng)心安神、疏肝補(bǔ)腎、調(diào)和情志，從而緩解頭暈。綜上所述，耳穴壓豆治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈有增效作用，中醫(yī)學(xué)通過生物全息學(xué)說的辨證論治，可有機(jī)地把局部與整體，證與病統(tǒng)一起來，對機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，較好地改善了癥狀，起到了協(xié)同作用，達(dá)到祛邪而不傷正的效果，遠(yuǎn)期效果更具優(yōu)勢。

總之，此方案是可行的，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，能解決農(nóng)民“看病難”的問題，具有發(fā)揚(yáng)光大中醫(yī)學(xué)的重要意義，有廣泛的推廣價(jià)值。