張德麗

糖尿病胃輕癱(Diabetes Gastroparesis, DGP)[1]是糖尿病很常見的消化道并發(fā)癥之一，是在糖尿病基礎上，以胃動力減弱、排空遲緩為主要特征的臨床癥候群，但不具有機械性梗阻的一組綜合征，多為消化不良樣癥狀，如胃脘脹滿、食后腹脹、早飽、吞酸等，導致患者生活質量降低，血糖也難以控制，在中醫(yī)學中屬“痞滿”“嘔吐”“反胃”等范疇[2]。資料顯示[3，4]50%～76%的2型糖尿病患者有消化道癥狀，糖尿病胃輕癱已成為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。該病不僅因消化道癥狀嚴重影響了病人的生活質量，還阻礙了口服藥物的吸收。現(xiàn)代醫(yī)學多使用對胃動力有促進作用的藥來進行治療，但治療效果就目前來看并不那么理想。糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制復雜，可能與胃腸自主神經病變、高血糖、胃腸道、胃血管病變、胃腸平滑肌變化、胃腸激素的變化、精神因素、免疫相關性改變等因素有關。但隨著醫(yī)學模式從簡單的生物模式向生物-心理-社會模式的轉變，特別是胃腸神經病學概念的提出以及研究的不斷深入，糖尿病胃輕癱在內分泌領域受到越來越多的重視，對糖尿病胃輕癱的研究也有了一定的進展。精神因素是眾多疾病的重要因素，會加重臨床癥狀，反過來因為身體的不適也會影響精神。臨床上對此尚缺乏特異性治療方法，主要是對癥治療，在控制血糖的基礎上，加用胃動力藥，但是從近年來傳統(tǒng)中醫(yī)藥對本病的治療來看，還是取得了不錯的效果。筆者根據(jù)近年來臨床體會，自擬疏肝理氣方治療糖尿病胃輕癱35例，取得了較為顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選65例均為糖尿病患者，其中住院患者35例，門診30例，符合糖尿病的診斷標準，同時伴有胃脘脹滿、食后腹部不適、惡心、吞酸等癥狀，并排除胃腸器質性病變[5]；將65例患者臨床隨機分為2組，治療組為35例，男性20例，女性15例；對照組為30例，男性17例，女性13例；2組患者最大年齡均75歲，最小年齡35歲，療程最短6個月，最長12年，2組患者年齡、性別等相近，對比試驗無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準參照《中醫(yī)內科學》[6](中國中醫(yī)藥出版社)中消渴、痞滿的診斷標準及2013美國ACG發(fā)布的《胃輕癱臨床管理指南》[7]中糖尿病胃輕癱的診斷，需要符合下面4個診斷標準：1)明確的糖尿病病史，具有胃輕癱臨床癥狀(餐后飽脹感、腹脹、惡心、嘔吐、早飽、噯氣、上腹痛、大小便異常等)；2)排除幽門部器質性病變導致的出口梗阻；3)確診胃排空延遲。

1.3 納入與排除標準1)均為2型糖尿病，糖尿病的病程大于5年；2)年齡在35～75歲；3)胃排空延緩，常有早飽，餐后上腹飽脹以及進食后上腹不適等癥狀，并持續(xù)1個月以上胃腸動力紊亂的患者；4)上消化道X線鋇餐檢查可見鋇劑明顯排空延遲，鋇劑常在4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；5)排除外黏膜糜爛萎縮、潰瘍、腫瘤或幽門梗阻等消化道器質性的病變和其他全身疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組患者均用糖尿病常規(guī)療法，包括飲食，健康教育，運動，口服降糖藥或者用正規(guī)胰島素等。在控制血糖的基礎上，治療組配合自擬疏肝理氣方：柴胡18 g，香附15 g，枳實15 g，陳皮10 g，赤芍15 g，白芍30 g，黃芪20 g，炒山楂30 g，炒神曲30 g，炒麥芽30 g，甘草10 g。每日1劑，煎汁分為2次，餐前0.5～1 h溫服，每次口服150～250 ml；對照組給予伊托必利，用法：成人每日3次，每次l片(50 mg)，飯前15～30 min服用；或遵醫(yī)囑。上述治療14 d為一個療程，2個療程后對比治療效果。

1.4.2 觀察方法對患者每周復診1～2次，詳細記錄患者病痛發(fā)生時間、程度和持續(xù)時間，2組療程均為4周，療程結束后查看治療效果。

1.4.3 療效判斷標準顯效：所有癥狀均消失，上消化道鋇餐透視結果示胃潴留液完全消失，半年內均無復發(fā)；有效：癥狀明顯得到緩解或者癥狀消失，上消化道鋇餐透結果示胃潴留液已經完全消失；無效：癥狀基本無改善，上消化道鋇餐透視結果示胃潴留液并未消失，稍加重。

1.4.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 11.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2組經過2個療程的治療，治療組患者的總有效率為91.43%，明顯高于對照組63.33%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的治療效果對比 (例，%)

3 討論

早在《黃帝內經》中就有“消渴”“消癉”的名稱?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉……夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《靈樞·本臟》提出：“肝脆則善病消癉易傷”。最早認識到肝與消渴的關系。張從正《儒門事親》說：“消渴一癥，如若不減嗜欲，或不節(jié)喜怒，病雖一時治愈，終必復作”。說明消渴病發(fā)癥與肝相關，提出病機有虛實兩端，虛癥肝郁乘脾犯胃，實證肝氣郁結[8]，為豐富和發(fā)展中醫(yī)辨證論治消渴在理論上有了有益的支持。因此改善肝臟疏泄，調和氣機，疏通經絡，則臟腑器官功能正常，有利于疾病的恢復。

清代醫(yī)學家葉天士承前人要旨，強調“五志化火傷陰”，致陰津虧損，燥熱偏盛，耗液消谷發(fā)為消渴，消渴日久，嗜酒肥甘，脾胃虛弱，健運失司，食積停滯胃脘，水濕不化，痰熱內聚，痹阻氣機。肝臟疏泄功能的失常影響脾胃氣機的升降有序，因此久病導致情緒不適，氣機不暢，津液輸布失常，加重中焦氣機失常，木郁土虛而發(fā)為本癥，肝失疏泄為標，肝胃不調為本。中醫(yī)學經典認為肝臟的氣機逆亂在糖尿病的發(fā)病中占重要作用，通過改善肝臟的疏泄功能，暢條氣機，協(xié)調臟腑，使津液的輸布化生正常，發(fā)揮其正常的濡養(yǎng)機體生理作用。糖尿病胃輕癱的重要病理基礎是肝郁脾虛，只有肝氣暢達，疏泄良好，氣機調順，精升濁降才能使脾胃運化功能正常。

糖尿病胃輕癱病本在胃，標在肝，脾胃居中焦，互為表里，脾升胃降，為全身氣機升降之樞，肝為剛臟，主疏泄，協(xié)助脾胃調理一身之氣機，故肝與脾胃密切相關。脾胃虛弱為本，氣滯、食積為標，本虛標實，肝氣不舒，肝木克脾土，橫逆犯胃，胃失順降，情志不暢，導致氣機郁滯，痰氣凝結，血液瘀阻等病理產物，使胃的升降功能失常，導致脾胃氣機失和，治以疏肝理氣，暢達氣機，遵循《臨證指南醫(yī)案》中“治肝可以安胃”之宗旨。在自擬疏肝理氣方中用疏肝理氣法，肝胃同調，抓住了病機的關鍵，用理氣之藥，脾升胃降，肝氣調達，中焦氣機調暢，本病即愈。其方中以柴胡、枳實、香附為君藥，疏肝理氣、消痞行滯，三藥并用調暢肝、脾，使胃氣得降；《藥籠小品》中云：“枳實如壯夫”，力強善破氣。陳皮、黃芪，補氣健脾升陽，使中焦氣機得以運行正常，《本草匯言》云：“治病以調氣為先，如欲調氣健脾者，橘皮之功為首焉”。用焦三仙、白芍為佐藥，化積消食，和胃理氣，補血解郁；兼用赤芍化瘀止痛，養(yǎng)血平肝。甘草為使藥，調和諸藥，本方共奏理氣舒肝、和胃健脾、化瘀止痛之功。同時，現(xiàn)代藥理研究認為：柴胡、枳實、香附能提高胃動力，赤芍、白芍可消除疼痛；陳皮能改善小腸的消化功能；黃芪具有維持機體內環(huán)境平衡的作用，山楂、神曲、麥芽改善胃腸道的血液循環(huán)，增強胃動力，甘草可對胃腸平滑肌有解痙，抗炎作用，還可緩和藥性，協(xié)調諸藥。諸藥合用，共奏健脾運化、調和氣機之功效，預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生[9]。

鹽酸伊托必利為一種新型胃動力藥，適用于功能性消化不良引發(fā)的各種癥狀，如：上腹不適，餐后飽脹，食欲不振，惡心，嘔吐等。其可以不同程度地改善胃動力，促進胃排空，但長期應用可出現(xiàn)過敏、腹瀉、腹痛、便秘、白細胞減少、肌酐上升、催乳素上升等不良反應。應用伊托必利為對癥治療，雖有一定效果，但在臨床上存在療效較低，停藥易復發(fā)，具有不良反應的缺陷。自擬疏肝理氣方根據(jù)中醫(yī)學辨證論治的基本原則，因人制宜，具有多環(huán)節(jié)，多層次，多靶點等優(yōu)勢，為患者提供了更為安全有效的治療，更利于改善臨床癥狀，不良反應小，運用得當。從本研究結果可以看出，自擬疏肝理氣方具有改善患者臨床癥狀的效果，優(yōu)于伊托必利組。提示我們中醫(yī)治療糖尿病胃輕癱方法得當，有效率高。

在對糖尿病胃輕癱治療中，調和肝的疏泄功能，整體調節(jié)氣機的平衡,治療上謹守核心病機，注重整體平衡，將調暢氣機貫穿于糖尿病胃輕癱治療過程。通過調節(jié)氣機可以疏肝理脾，增強脾胃運化功能，可以有效調節(jié)和改善胃腸動力。結合傳統(tǒng)中醫(yī)藥，自擬疏肝理氣方，此方應用于臨床，療效確切，安全無毒副作用，為患者解除病痛，改善生活質量，有一定臨床應用價值，值得推廣。