邱艷艷
中藥調(diào)劑屬于中藥房的重要組成,其主要包含5個程序,即審方、調(diào)劑、調(diào)配、復(fù)核、給藥,在患者治療過程中起到關(guān)鍵作用[1]。中藥調(diào)劑一旦出現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確、藥材錯誤等差錯,不僅對藥物效果造成影響,還將影響藥物安全,甚至危及患者生命[2]。因此,中藥調(diào)劑在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)避免差錯的出現(xiàn)。為明確引發(fā)中藥調(diào)劑常見差錯的相關(guān)原因,及時采取應(yīng)對措施,本研究對我院2016年3月—2018年9月中藥房在中藥調(diào)劑中出現(xiàn)差錯的病例資料116例進(jìn)行回顧性分析?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料回顧性分析我院2016年3月—2018年9月中藥房在中藥調(diào)劑中出現(xiàn)差錯的116例病例資料,其中男75例,女41例;年齡22~73歲,平均(47.26±5.48)歲。
1.2 方法統(tǒng)計116例病例資料,總結(jié)中藥調(diào)劑常見差錯類型,并對差錯出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析,總結(jié)出相應(yīng)的應(yīng)對措施。
本研究中116例出現(xiàn)中藥調(diào)劑差錯的病例中,主要原因為藥品因素,占比為40.52%(47/116),其次為調(diào)配因素,占比為32.76%(38/116)。見表1。
表1 116例病例差錯發(fā)生原因分析 (例,%)
3.1 中藥調(diào)劑出現(xiàn)差錯的主要原因分析
3.1.1 藥品因素1)藥品擺放不規(guī)范:部分中藥經(jīng)炮制加工后外觀十分相似,若不仔細(xì)辨認(rèn),可能造成位置擺放錯誤,常見的外觀相似的中藥有:生地黃與玄參、茯苓與葛根等。2)藥品名稱類似:中藥的種類較多,且各自的命名也各具特點,部分中藥名稱可能僅相差一個字,若不仔細(xì)辨認(rèn),可能造成差錯事件的發(fā)生,例如麻黃與麻黃根均屬于麻黃科類中藥,僅相差一個字,但其功效卻存在較大差異;部分藥材名稱較多,也可能導(dǎo)致出錯。3)包裝類似:部分飲片因形態(tài)、外觀等均較為相似,若調(diào)劑人員專業(yè)技能不足,可能無法區(qū)分該類藥品的包裝造成調(diào)劑差錯。4)質(zhì)量問題:中藥飲片多為植物飲片,若在加工或收集過程中未根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,則可能造成飲片的有效成分丟失,還可能出現(xiàn)雜質(zhì);部分飲片對于儲藏的環(huán)境具有較高要求,若條件不滿足,這可能導(dǎo)致藥物霉變、風(fēng)化,甚至遭受蟲蛀,進(jìn)而對飲片的質(zhì)量造成影響。
3.1.2 調(diào)配因素1)調(diào)配藥品替代:中藥的種類及數(shù)量均非常多,不同醫(yī)院的中藥飲片類型也各不相同,處方開具時,醫(yī)生多會考慮如何合理選擇飲片才可獲得最佳的療效,可能出現(xiàn)炮制藥品及生品間相互替代的情況,雖然可有效彌補(bǔ)藥品品種不全的情況,但使用替代藥品可能降低臨床效果。2)劑量有誤:中藥飲片在調(diào)劑時對于劑量的準(zhǔn)確性要求較高,若劑量出現(xiàn)誤差,可能對藥效產(chǎn)生影響,調(diào)劑人員在藥品調(diào)劑過程中應(yīng)確保各類藥物稱量的準(zhǔn)確性,每一劑中藥飲片在調(diào)劑過程中應(yīng)盡可能將誤差劑量降到最低,并做到均勻分配,且因確保處方中所要求的每一味中藥都不能缺失,隨后還需根據(jù)遞減分戥法將每一味藥物劑量進(jìn)行多次復(fù)查。但在實際操作過程中,發(fā)現(xiàn)部分調(diào)劑人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行,出現(xiàn)以手代戥、以估代稱的情況,調(diào)配前也未嚴(yán)格做好復(fù)查工作,甚至出現(xiàn)未復(fù)查的現(xiàn)象,導(dǎo)致調(diào)劑劑量誤差明顯,進(jìn)而影響藥效。例如在調(diào)配過程中主觀認(rèn)為一條蜈蚣為1 g,一枚大棗為5 g,生姜切成薄片即為5 g,切成厚片即為10 g。3)飲片浪費(fèi):飲片浪費(fèi)的發(fā)生多與調(diào)劑人員經(jīng)驗不足有關(guān),導(dǎo)致其工作壓力大,工作時易處于緊張狀態(tài),調(diào)配一些粉末、細(xì)小顆粒等藥物時,極易撒落。
3.1.3 處方因素1)處方錄入有誤:醫(yī)生在開具處方時通過電腦輸入,可能出現(xiàn)輸入錯誤,例如藥物劑量輸錯,將100 g輸成10 g等,部分醫(yī)生為手寫處方,因字跡潦草導(dǎo)致調(diào)劑人員無法準(zhǔn)確識別,將黃芩可能與黃芪混淆,紫蘇葉可能與艾葉混淆,酸棗仁可能與杏仁混淆,進(jìn)而造成調(diào)劑差錯。2)審方有誤:部分中藥材有著相似的名稱、寫法、讀音等,若醫(yī)生在開具處方時字跡潦草,可能導(dǎo)致調(diào)劑人員無法有效辨別,出現(xiàn)調(diào)劑差錯;醫(yī)生在開具處方時還可能出現(xiàn)缺失現(xiàn)象,未將藥物劑量、規(guī)格等寫清楚,或者藥物用量不準(zhǔn)確,且沒有注重不同藥物的配伍禁忌,均可能導(dǎo)致調(diào)劑人員在調(diào)劑時判斷失誤,影響藥物調(diào)劑準(zhǔn)確性,進(jìn)而影響療效。3)忽略處方注釋:醫(yī)生在開具處方時,對于部分特殊藥物,可能需進(jìn)行注釋,以表達(dá)其特殊性,注釋內(nèi)容可能直接影響到調(diào)劑的準(zhǔn)確性。而部分調(diào)劑人員在調(diào)配過程中可能直接忽略了醫(yī)生的注釋,僅根據(jù)處方中的藥物完成調(diào)劑,例如處方上標(biāo)注“先煎”“沖服”“后下”等,而調(diào)劑人員直接忽視,不管藥物的先后順序、用法等,極易造成差錯事件,進(jìn)而影響療效。
3.2 應(yīng)對措施
3.2.1 加強(qiáng)規(guī)章制度管理調(diào)劑人員在調(diào)劑處方藥物時應(yīng)嚴(yán)格按照處方上的具體順序逐一調(diào)配,避免發(fā)生遺漏,包裝前還需對藥單與實物名稱進(jìn)行一一核對,確保準(zhǔn)確無誤后才可裝袋,對于部分需要先煎、后下等的藥物應(yīng)將其單獨包裝,并于包裝袋上做標(biāo)記;部分過于堅硬的藥品,需先將其打碎再進(jìn)行調(diào)配,所有藥物調(diào)劑完成后,在外包裝上標(biāo)注患者的姓名、年齡、科室等,并由專門的工作人員審核通過后再發(fā)放至患者[3]。中藥在存放過程中應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)分類,部分較為貴重的藥材應(yīng)由專人保存;調(diào)劑人員在調(diào)配藥品時應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行,確保每一劑藥品都正確調(diào)劑,避免出現(xiàn)根據(jù)經(jīng)驗或主觀感覺調(diào)劑的現(xiàn)象[4]。
3.2.2 合理設(shè)計及規(guī)劃中藥斗譜中藥房工作中應(yīng)將調(diào)劑人員常用的飲片放于配藥柜中層,便于調(diào)劑人員拿放,若飲片質(zhì)量較大,可將其放于藥柜底層,若飲片質(zhì)量較輕或使用頻次較少的飲片,可將其放于藥柜的上方或邊角處。若飲片屬于有毒類,可將其放于底層邊角柜中;若飲片的顏色、形狀等較為相似,需注意區(qū)分,可做一些特殊標(biāo)記;此外,還需要求調(diào)劑人員熟悉飲片位置,確保在調(diào)劑時可迅速確定飲片位置,不僅避免差錯事件的發(fā)生,還可提升工作效率[5]。
3.2.3 處方書寫規(guī)范化醫(yī)生在開具處方時應(yīng)嚴(yán)格按照處方規(guī)范的格式進(jìn)行書寫,確保字跡清晰,藥品名稱對應(yīng),電子處方在錄入時也應(yīng)確保其準(zhǔn)確性,核對無誤后再轉(zhuǎn)送至中藥房。若部分中藥的用法特殊,醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注具體的用法、用量,還可用特殊符號標(biāo)注,起到警示作用,確保調(diào)劑人員調(diào)劑準(zhǔn)確性。醫(yī)生在開具處方時所書寫的名稱應(yīng)與《中華人民共和國藥典》中規(guī)范的飲片名稱相一致,處方中每行只可寫四味中藥,并將具體的藥物用量標(biāo)注于藥物名稱右下角,特殊用法可標(biāo)注于藥物名稱的右上角[6]。
3.2.4 飲片質(zhì)量控制調(diào)劑人員應(yīng)定期參加專業(yè)的培訓(xùn),使其對藥品的識別能力得以提升,確保調(diào)劑人員可更加專業(yè)地選擇藥物,避免靠經(jīng)驗或主觀感覺;飲片在采購時也應(yīng)選擇正規(guī)的渠道,對于藥房新購入的飲片,調(diào)劑人員應(yīng)仔細(xì)檢查及核對,仔細(xì)閱讀不同飲片的儲存條件,避免因儲存不良影響飲片質(zhì)量。若發(fā)現(xiàn)飲片真假無法鑒別,可通過相關(guān)的質(zhì)檢部分進(jìn)行鑒別[7]。
3.2.5 調(diào)劑人員專業(yè)水平的提升調(diào)劑人員正確調(diào)劑藥品的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確閱讀處方,若調(diào)劑人員對專業(yè)知識掌握不全,甚至匱乏,則可能造成調(diào)劑差錯。利用醫(yī)生在處方中利用“二烏”代替川烏與草烏,若調(diào)劑人員對“二烏”的含義不了解,則無法順利進(jìn)行后續(xù)的調(diào)劑工作;例如麥門冬即為麥冬,部分調(diào)劑人員對其不了解,可能無法找到麥門冬;同時,調(diào)劑人員還需熟練掌握中藥的“十八反”“十九畏”,若未掌握可能導(dǎo)致患者不良反應(yīng)增加;調(diào)劑人員在調(diào)配過程中應(yīng)具備較強(qiáng)的責(zé)任心、敬業(yè)精神,遇到存在疑問的處方時,例如處方書寫不規(guī)范、藥品名不明確等,應(yīng)及時與醫(yī)生溝通,避免差錯事件的發(fā)生[8]。
綜上所述,中藥調(diào)劑過程中極易出現(xiàn)差錯,應(yīng)積極對差錯形成的原因進(jìn)行分析,并采取針對性的應(yīng)對措施,以降低差錯發(fā)生率,提升用藥準(zhǔn)確性及安全性。