邱艷艷

中藥調(diào)劑屬于中藥房的重要組成，其主要包含5個(gè)程序，即審方、調(diào)劑、調(diào)配、復(fù)核、給藥，在患者治療過(guò)程中起到關(guān)鍵作用[1]。中藥調(diào)劑一旦出現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確、藥材錯(cuò)誤等差錯(cuò)，不僅對(duì)藥物效果造成影響，還將影響藥物安全，甚至危及患者生命[2]。因此，中藥調(diào)劑在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)避免差錯(cuò)的出現(xiàn)。為明確引發(fā)中藥調(diào)劑常見(jiàn)差錯(cuò)的相關(guān)原因，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，本研究對(duì)我院2016年3月—2018年9月中藥房在中藥調(diào)劑中出現(xiàn)差錯(cuò)的病例資料116例進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年3月—2018年9月中藥房在中藥調(diào)劑中出現(xiàn)差錯(cuò)的116例病例資料，其中男75例，女41例；年齡22～73歲，平均(47.26±5.48)歲。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)116例病例資料，總結(jié)中藥調(diào)劑常見(jiàn)差錯(cuò)類型，并對(duì)差錯(cuò)出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，總結(jié)出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

2 結(jié)果

本研究中116例出現(xiàn)中藥調(diào)劑差錯(cuò)的病例中，主要原因?yàn)樗幤芬蛩?，占比?0.52%(47/116)，其次為調(diào)配因素，占比為32.76%(38/116)。見(jiàn)表1。

表1 116例病例差錯(cuò)發(fā)生原因分析 (例，%)

3 討論

3.1 中藥調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)的主要原因分析

3.1.1 藥品因素1)藥品擺放不規(guī)范：部分中藥經(jīng)炮制加工后外觀十分相似，若不仔細(xì)辨認(rèn)，可能造成位置擺放錯(cuò)誤，常見(jiàn)的外觀相似的中藥有：生地黃與玄參、茯苓與葛根等。2)藥品名稱類似：中藥的種類較多，且各自的命名也各具特點(diǎn)，部分中藥名稱可能僅相差一個(gè)字，若不仔細(xì)辨認(rèn)，可能造成差錯(cuò)事件的發(fā)生，例如麻黃與麻黃根均屬于麻黃科類中藥，僅相差一個(gè)字，但其功效卻存在較大差異；部分藥材名稱較多，也可能導(dǎo)致出錯(cuò)。3)包裝類似：部分飲片因形態(tài)、外觀等均較為相似，若調(diào)劑人員專業(yè)技能不足，可能無(wú)法區(qū)分該類藥品的包裝造成調(diào)劑差錯(cuò)。4)質(zhì)量問(wèn)題：中藥飲片多為植物飲片，若在加工或收集過(guò)程中未根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，則可能造成飲片的有效成分丟失，還可能出現(xiàn)雜質(zhì)；部分飲片對(duì)于儲(chǔ)藏的環(huán)境具有較高要求，若條件不滿足，這可能導(dǎo)致藥物霉變、風(fēng)化，甚至遭受蟲(chóng)蛀，進(jìn)而對(duì)飲片的質(zhì)量造成影響。

3.1.2 調(diào)配因素1)調(diào)配藥品替代：中藥的種類及數(shù)量均非常多，不同醫(yī)院的中藥飲片類型也各不相同，處方開(kāi)具時(shí)，醫(yī)生多會(huì)考慮如何合理選擇飲片才可獲得最佳的療效，可能出現(xiàn)炮制藥品及生品間相互替代的情況，雖然可有效彌補(bǔ)藥品品種不全的情況，但使用替代藥品可能降低臨床效果。2)劑量有誤：中藥飲片在調(diào)劑時(shí)對(duì)于劑量的準(zhǔn)確性要求較高，若劑量出現(xiàn)誤差，可能對(duì)藥效產(chǎn)生影響，調(diào)劑人員在藥品調(diào)劑過(guò)程中應(yīng)確保各類藥物稱量的準(zhǔn)確性，每一劑中藥飲片在調(diào)劑過(guò)程中應(yīng)盡可能將誤差劑量降到最低，并做到均勻分配，且因確保處方中所要求的每一味中藥都不能缺失，隨后還需根據(jù)遞減分戥法將每一味藥物劑量進(jìn)行多次復(fù)查。但在實(shí)際操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分調(diào)劑人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，出現(xiàn)以手代戥、以估代稱的情況，調(diào)配前也未嚴(yán)格做好復(fù)查工作，甚至出現(xiàn)未復(fù)查的現(xiàn)象，導(dǎo)致調(diào)劑劑量誤差明顯，進(jìn)而影響藥效。例如在調(diào)配過(guò)程中主觀認(rèn)為一條蜈蚣為1 g，一枚大棗為5 g，生姜切成薄片即為5 g，切成厚片即為10 g。3)飲片浪費(fèi)：飲片浪費(fèi)的發(fā)生多與調(diào)劑人員經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，導(dǎo)致其工作壓力大，工作時(shí)易處于緊張狀態(tài)，調(diào)配一些粉末、細(xì)小顆粒等藥物時(shí)，極易撒落。

3.1.3 處方因素1)處方錄入有誤：醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)通過(guò)電腦輸入，可能出現(xiàn)輸入錯(cuò)誤，例如藥物劑量輸錯(cuò)，將100 g輸成10 g等，部分醫(yī)生為手寫(xiě)處方，因字跡潦草導(dǎo)致調(diào)劑人員無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別，將黃芩可能與黃芪混淆，紫蘇葉可能與艾葉混淆，酸棗仁可能與杏仁混淆，進(jìn)而造成調(diào)劑差錯(cuò)。2)審方有誤：部分中藥材有著相似的名稱、寫(xiě)法、讀音等，若醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)字跡潦草，可能導(dǎo)致調(diào)劑人員無(wú)法有效辨別，出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)；醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)還可能出現(xiàn)缺失現(xiàn)象，未將藥物劑量、規(guī)格等寫(xiě)清楚，或者藥物用量不準(zhǔn)確，且沒(méi)有注重不同藥物的配伍禁忌，均可能導(dǎo)致調(diào)劑人員在調(diào)劑時(shí)判斷失誤，影響藥物調(diào)劑準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響療效。3)忽略處方注釋：醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，對(duì)于部分特殊藥物，可能需進(jìn)行注釋，以表達(dá)其特殊性，注釋內(nèi)容可能直接影響到調(diào)劑的準(zhǔn)確性。而部分調(diào)劑人員在調(diào)配過(guò)程中可能直接忽略了醫(yī)生的注釋，僅根據(jù)處方中的藥物完成調(diào)劑，例如處方上標(biāo)注“先煎”“沖服”“后下”等，而調(diào)劑人員直接忽視，不管藥物的先后順序、用法等，極易造成差錯(cuò)事件，進(jìn)而影響療效。

3.2 應(yīng)對(duì)措施

3.2.1 加強(qiáng)規(guī)章制度管理調(diào)劑人員在調(diào)劑處方藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照處方上的具體順序逐一調(diào)配，避免發(fā)生遺漏，包裝前還需對(duì)藥單與實(shí)物名稱進(jìn)行一一核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤后才可裝袋，對(duì)于部分需要先煎、后下等的藥物應(yīng)將其單獨(dú)包裝，并于包裝袋上做標(biāo)記；部分過(guò)于堅(jiān)硬的藥品，需先將其打碎再進(jìn)行調(diào)配，所有藥物調(diào)劑完成后，在外包裝上標(biāo)注患者的姓名、年齡、科室等，并由專門的工作人員審核通過(guò)后再發(fā)放至患者[3]。中藥在存放過(guò)程中應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)分類，部分較為貴重的藥材應(yīng)由專人保存；調(diào)劑人員在調(diào)配藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，確保每一劑藥品都正確調(diào)劑，避免出現(xiàn)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或主觀感覺(jué)調(diào)劑的現(xiàn)象[4]。

3.2.2 合理設(shè)計(jì)及規(guī)劃中藥斗譜中藥房工作中應(yīng)將調(diào)劑人員常用的飲片放于配藥柜中層，便于調(diào)劑人員拿放，若飲片質(zhì)量較大，可將其放于藥柜底層，若飲片質(zhì)量較輕或使用頻次較少的飲片，可將其放于藥柜的上方或邊角處。若飲片屬于有毒類，可將其放于底層邊角柜中；若飲片的顏色、形狀等較為相似，需注意區(qū)分，可做一些特殊標(biāo)記；此外，還需要求調(diào)劑人員熟悉飲片位置，確保在調(diào)劑時(shí)可迅速確定飲片位置，不僅避免差錯(cuò)事件的發(fā)生，還可提升工作效率[5]。

3.2.3 處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范化醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照處方規(guī)范的格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，確保字跡清晰，藥品名稱對(duì)應(yīng)，電子處方在錄入時(shí)也應(yīng)確保其準(zhǔn)確性，核對(duì)無(wú)誤后再轉(zhuǎn)送至中藥房。若部分中藥的用法特殊，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注具體的用法、用量，還可用特殊符號(hào)標(biāo)注，起到警示作用，確保調(diào)劑人員調(diào)劑準(zhǔn)確性。醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)所書(shū)寫(xiě)的名稱應(yīng)與《中華人民共和國(guó)藥典》中規(guī)范的飲片名稱相一致，處方中每行只可寫(xiě)四味中藥，并將具體的藥物用量標(biāo)注于藥物名稱右下角，特殊用法可標(biāo)注于藥物名稱的右上角[6]。

3.2.4 飲片質(zhì)量控制調(diào)劑人員應(yīng)定期參加專業(yè)的培訓(xùn)，使其對(duì)藥品的識(shí)別能力得以提升，確保調(diào)劑人員可更加專業(yè)地選擇藥物，避免靠經(jīng)驗(yàn)或主觀感覺(jué)；飲片在采購(gòu)時(shí)也應(yīng)選擇正規(guī)的渠道，對(duì)于藥房新購(gòu)入的飲片，調(diào)劑人員應(yīng)仔細(xì)檢查及核對(duì)，仔細(xì)閱讀不同飲片的儲(chǔ)存條件，避免因儲(chǔ)存不良影響飲片質(zhì)量。若發(fā)現(xiàn)飲片真假無(wú)法鑒別，可通過(guò)相關(guān)的質(zhì)檢部分進(jìn)行鑒別[7]。

3.2.5 調(diào)劑人員專業(yè)水平的提升調(diào)劑人員正確調(diào)劑藥品的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確閱讀處方，若調(diào)劑人員對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不全，甚至匱乏，則可能造成調(diào)劑差錯(cuò)。利用醫(yī)生在處方中利用“二烏”代替川烏與草烏，若調(diào)劑人員對(duì)“二烏”的含義不了解，則無(wú)法順利進(jìn)行后續(xù)的調(diào)劑工作；例如麥門冬即為麥冬，部分調(diào)劑人員對(duì)其不了解，可能無(wú)法找到麥門冬；同時(shí)，調(diào)劑人員還需熟練掌握中藥的“十八反”“十九畏”，若未掌握可能導(dǎo)致患者不良反應(yīng)增加；調(diào)劑人員在調(diào)配過(guò)程中應(yīng)具備較強(qiáng)的責(zé)任心、敬業(yè)精神，遇到存在疑問(wèn)的處方時(shí)，例如處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、藥品名不明確等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，避免差錯(cuò)事件的發(fā)生[8]。

綜上所述，中藥調(diào)劑過(guò)程中極易出現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)積極對(duì)差錯(cuò)形成的原因進(jìn)行分析，并采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，以降低差錯(cuò)發(fā)生率，提升用藥準(zhǔn)確性及安全性。