陳莞蘇 劉 迎

月經(jīng)病是婦科臨床常見疾病，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)、治法方藥均有廣泛且深入的研究。其中，奇經(jīng)八脈理論是重要的成果之一。

早在《素問·上古天真論》中便有：“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，明確指出了奇經(jīng)與女子月經(jīng)間的聯(lián)系。至隋代《諸病源候論》中首次以沖任為綱闡述月經(jīng)病的病機(jī)，此后歷代醫(yī)家均沿襲這一論點(diǎn)，使得調(diào)治奇經(jīng)成為月經(jīng)病的治療準(zhǔn)則之一。然而與奇經(jīng)相關(guān)的女科醫(yī)案至清代始見，其中，吳中名醫(yī)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中，對(duì)眾奇經(jīng)論治月經(jīng)病的理法方藥都有詳細(xì)的描述，為奇經(jīng)理論的豐富和應(yīng)用作出了巨大的貢獻(xiàn)。

為深入挖掘葉天士從奇經(jīng)治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律，本文以《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)門”和“崩漏門”中的醫(yī)案為研究對(duì)象，通過Excel 2003、SPSS 17.0軟件，對(duì)相關(guān)醫(yī)案所對(duì)涉及的處方用藥進(jìn)行頻數(shù)分析及因子分析，以探索葉氏的用藥規(guī)律及特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 處方來源《臨證指南醫(yī)案》[1]“調(diào)經(jīng)門”及“崩漏門”中醫(yī)案處方。

1.2 處方篩選分組復(fù)診病案若病機(jī)無本質(zhì)變化，則僅取首診處方。剔除誤診及治療無效的處方。共篩選出處方77張。其中，凡條文中涉及“督”“任”“沖”“帶”“奇經(jīng)”“奇脈”“維脈”“蹺脈”等名稱的處方均歸為奇經(jīng)組，其余歸為非奇經(jīng)組。奇經(jīng)組涉及處方26張，非奇經(jīng)組涉及處方51張。

1.3 處方錄入與核對(duì)將上述篩選的處方錄入Excel 2007，藥物名稱參照《中華人民共和國藥典》進(jìn)行規(guī)范。完成錄入后，由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，以確保其準(zhǔn)確性，為結(jié)果的可靠性提供保障。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將規(guī)范后的中藥按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”、不出現(xiàn)為“0”，錄入Excel 2007進(jìn)行頻數(shù)及頻率統(tǒng)計(jì)。同時(shí)選取各組中出現(xiàn)頻率大于0.1的高頻藥物，將其數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 17.0軟件，利用主成分分析法進(jìn)行公因子提取，設(shè)定載荷系數(shù)大于0.4。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)，奇經(jīng)組26張?zhí)幏缴婕八幬?3味，平均每張?zhí)幏接盟?.96味；非奇經(jīng)組51張?zhí)幏?，涉及藥?7種，平均每張?zhí)幏接盟?.61味，2組共同用藥共49種。2組共有的高頻藥物包括：當(dāng)歸、茯苓、白芍、甘草、香附、大棗、生地黃、阿膠、桂枝，是桂枝湯和炙甘草湯的核心藥物組成，體現(xiàn)了葉氏治療月經(jīng)病的總則在于滋養(yǎng)陰血、調(diào)和營衛(wèi)。比較2組不同藥物可見，奇經(jīng)組包含了鹿角、紫河車、紫石英、海螵蛸等血肉有情之品，與葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提及的“督脈為病，以鹿角以為溫煦；任脈為病，用龜皮以為靜攝；沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆”“河車血肉溫養(yǎng)，同石英收鎮(zhèn)沖脈”等奇經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)是相一致的，可見葉氏對(duì)眾奇經(jīng)論治月經(jīng)病已形成了完整且有效的理法方藥體系。此外，非奇經(jīng)組多用山楂、桃仁、延胡索、茺蔚子等活血破血之品，奇經(jīng)組則多用人參、熟地黃、小茴香、艾葉等補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之藥，體現(xiàn)出葉氏治療2組不同患者攻補(bǔ)側(cè)重的不同。其中，2組用藥頻率大于等于10%的高頻藥物情況見表1。

2.2 高頻藥物因子分析對(duì)2組高頻藥物的因子分析均采用主因子分析，依據(jù)特征根值確定因子數(shù)，并采用最大方差法進(jìn)行因子軸正交旋轉(zhuǎn)。奇經(jīng)組高頻藥物因子分析共得6個(gè)公因子，見表2；非奇經(jīng)組高頻藥物因子分析共得5個(gè)公因子，見表3。表2、表3中的因子2、因子3基本一致。因子2為桂枝湯核心組成，有調(diào)和營衛(wèi)氣血之用；因子3中意義則在于滋養(yǎng)肝腎陰血，兼有化瘀止血之功。奇經(jīng)組因子1為艾葉、小茴香等溫通經(jīng)絡(luò)之品佐以紫石英、香附，起到溫?cái)z奇經(jīng)、調(diào)達(dá)氣血之用；因子4為《婦人大全良方》柏子仁丸的核心成分，原方主治月經(jīng)耗損、經(jīng)閉成癆；因子五中鹿角為溫煦督脈之藥，佐以茯苓健脾滲濕，有助于鹿角的運(yùn)化，起到通補(bǔ)奇督的功效；因子6亦有滋養(yǎng)陰血之效，但較因子3更能宣補(bǔ)鎮(zhèn)攝沖、帶二脈。非奇經(jīng)組因子1重在理氣活血，兼能養(yǎng)血；因子4內(nèi)含逍遙散之方義，有柔肝養(yǎng)血健脾之用；因子5則能健脾溫中利水。非奇經(jīng)組藥物性味多平和，公因子組成多通補(bǔ)兼用，因子1更是重在通經(jīng)活血，而奇經(jīng)組的因子組成中多含溫補(bǔ)鎮(zhèn)攝之品，功效更以補(bǔ)虛為重。由此可見，葉天士認(rèn)為月經(jīng)病累及奇經(jīng)者，多半虛損更甚，陰血虧虛之外更有陽氣不足，甚則有虛損成癆之象，治療時(shí)不宜多用通利之品，而應(yīng)以補(bǔ)虛收攝為要。

表1 高頻藥物頻數(shù)及頻率統(tǒng)計(jì)

表2 奇經(jīng)組高頻藥物因子分析結(jié)果

表3 非奇經(jīng)組高頻藥物因子分析結(jié)果

3 討論

通過對(duì)《臨證指南醫(yī)案》“調(diào)經(jīng)門”“崩漏門”中處方的分組數(shù)據(jù)挖掘分析，得出上述有關(guān)高頻藥物與核心藥組的挖掘結(jié)果，一定程度上展現(xiàn)了葉氏從奇經(jīng)論治月經(jīng)病的用藥規(guī)律。

3.1 用藥廣博 處方精當(dāng)本次納入統(tǒng)計(jì)的77例病案中，涉及奇經(jīng)為病的僅26例，但葉氏用藥卻達(dá)73味，其中45味與非奇經(jīng)組一致，28味為奇經(jīng)組的特有藥，可見葉天士用藥之廣博，也側(cè)面反映出月經(jīng)病累及奇經(jīng)往往病深日久，癥情復(fù)雜，若局限于某幾味女科常用之品不能有效治療。葉氏選藥雖靈活廣泛，處方卻以精當(dāng)著稱。奇經(jīng)組26張?zhí)幏狡骄盟幉坏?味，最多13味，最少一張?zhí)幏絻H用鮑魚汁送服“四烏賊骨一蘆茹丸”，只涉及3味藥。葉氏能以小方治重病，在于其辨證準(zhǔn)確，見微知著。如“王氏，居經(jīng)三月”一案，從“勞碌致病”這一病因，判其“胃陽不足，沖脈乏血貯注”，處方僅5味藥便見效。再如“崩漏門”中有一“經(jīng)漏三年”的多次復(fù)診病案，該患者八脈皆失其司，病情復(fù)雜，但葉氏從夏季這一發(fā)病時(shí)間提出“脾胃主令，保之為要……早進(jìn)通陰以理奇經(jīng)，隨用清暑益氣之劑”，此后多次復(fù)診，隨癥加減不過兩三味。由此可見，葉氏選藥之精當(dāng)，一味之換，深意存焉。正如華岫云所評(píng)：“案中評(píng)證，方中議藥，咸合于理，據(jù)理設(shè)施，自必有當(dāng)?！?/p>

3.2 法涉八脈 藥達(dá)奇經(jīng)葉天士對(duì)奇經(jīng)論治月經(jīng)病的重要貢獻(xiàn)，主要在于他擴(kuò)展了奇經(jīng)辨證及奇經(jīng)藥物歸經(jīng)的理論。本次納入統(tǒng)計(jì)的26條奇經(jīng)組病例中，八脈均有涉及，其中17條與沖脈相關(guān)，除沖脈外，沒有單一經(jīng)脈致病的病例。體現(xiàn)出葉天士對(duì)奇經(jīng)病的認(rèn)識(shí)，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于太沖脈與女子生理關(guān)系的論述，認(rèn)為女子月事“所重在沖脈”。同時(shí)，葉氏認(rèn)為八脈相互關(guān)聯(lián)，月經(jīng)病的病機(jī)非單一經(jīng)脈致病所能解釋，提出“任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束，剛維蹺脈之擁護(hù)，督脈以總督其統(tǒng)攝”，明確了奇經(jīng)八脈與月經(jīng)的關(guān)系，使奇經(jīng)辨證更具可行性。在處方用藥上，葉氏認(rèn)為“沖脈奇經(jīng)在下焦，須固攝奇脈之藥，乃能按經(jīng)循絡(luò)耳”，提出了奇經(jīng)專用藥。從上述高頻藥物和公因子藥組的結(jié)果看，龔商年總結(jié)的 “沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆；任脈為病，用龜板以為靜攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”確為葉氏奇經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)。

3.3 血肉有情 通補(bǔ)為要據(jù)本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，奇經(jīng)組溫補(bǔ)藥的使用頻率明顯高于非奇經(jīng)組，而破氣活血之品則較少使用，可見葉氏認(rèn)為奇經(jīng)病以虛證為主，且病深日久，精血陽氣俱損，當(dāng)以補(bǔ)益為要。葉氏補(bǔ)益奇經(jīng)的特色在于“通補(bǔ)”二字，葉氏所說的通補(bǔ)并非簡單地把補(bǔ)益藥與通利藥合用，而是選擇藥物時(shí)當(dāng)選柔潤宣通之藥。血肉有情之品大多味咸性溫、質(zhì)地柔潤，如葉氏所言：“五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”。高頻藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果中也顯示，奇經(jīng)組中鹿角、紫河車、阿膠、海螵蛸等均為高頻用藥，除此以外，脊髓、龜甲、人乳、虎骨、鮑魚汁等均僅在奇經(jīng)病案中使用。此外，葉氏通補(bǔ)治法也有強(qiáng)調(diào)流通氣血、通經(jīng)達(dá)絡(luò)之意[2]，如其所言：“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò); 其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”。加之女子生理常氣有余而血不足，氣血失和，則月事不調(diào)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，故葉氏從奇經(jīng)論治月經(jīng)病也時(shí)刻不忘調(diào)達(dá)氣血。從奇經(jīng)組因子分析結(jié)果來看，核心藥組或用艾葉、小茴香溫通經(jīng)絡(luò)，入血分而行氣分；或用桂枝振奮心陽，推動(dòng)血液運(yùn)行。其余如生地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其可“逐血痹”，茯苓能引陽入陰，善通胃陽，有補(bǔ)腎利濕、溫陽納氣之功[3，4]；澤蘭芳香透達(dá)，徐大椿稱其“質(zhì)陰而氣陽，故能行乎人身之陰，而發(fā)之陽也”[5]，以上種種，均體現(xiàn)了葉氏通補(bǔ)奇經(jīng)的用藥特色。

4 展望與不足

本研究通過對(duì)比葉氏《臨證指南醫(yī)案》月經(jīng)病奇經(jīng)組和非奇經(jīng)組的處方用藥規(guī)律，總結(jié)出葉氏從奇經(jīng)論治月經(jīng)病時(shí)處方靈活精當(dāng)，善用血肉有情之品，注重奇經(jīng)氣血流通，更以專藥引領(lǐng)藥力直達(dá)奇經(jīng)。

但上述結(jié)論的得出主要基于對(duì)高頻次藥物的分析，而葉氏用藥廣博，高頻藥物研究難以取代對(duì)醫(yī)案原文個(gè)體化的挖掘和研究。此外，本研究的資料來源為古代文獻(xiàn)，樣本量較小，而且本次研究僅對(duì)月經(jīng)病的相關(guān)病案進(jìn)行分組比對(duì)，沒有與其他奇經(jīng)致病的病種相比較，故分析結(jié)果亦存在一定局限性，未來仍需進(jìn)行更細(xì)致的挖掘與分析，以期獲得更有針對(duì)性的用藥規(guī)律以備臨床之用。