韋愛華，孫 園，南淑良，穆 靚△，劉 莉，管湘平，梁 亮

1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(西安710068)；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院東院血液透析室(西安 710089)；

3.陜西省人民醫(yī)院泌尿病院(西安 710068)

近年來輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為各級醫(yī)院治療腎結(jié)石的首選辦法[1-2]，而手術(shù)中的腎盂高壓灌注對腎臟血流動力學影響未有涉及。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲(Color doppler ultrasonography，CDFI)觀察腎內(nèi)動脈血流參數(shù)變化趨勢，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)對圍手術(shù)期腎動脈的血流動力學影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月我院泌尿外科61例因單發(fā)腎結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的住院患者作為研究對象，所有患者均無高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、分腎功不全、痛風等疾病。61例患者中，男39例，女22例，年齡21～70歲，平均(49±17)歲；結(jié)石直徑約(1.3～2.3)cm，平均(1.6±0.6)cm；右腎結(jié)石33例，左腎結(jié)石28例；其中術(shù)前無腎積水38例，輕度腎積水23例，無中重度腎積水。手術(shù)均1h內(nèi)結(jié)束。

2 超聲檢查方法 采用飛利浦公司生產(chǎn)iU22彩色超聲診斷儀，寬頻凸陣探頭，探頭頻率2～5MHz，血流方向與聲束夾角小于60。。受檢者于術(shù)前1d、術(shù)后1h內(nèi)及術(shù)后7d行術(shù)側(cè)腎臟超聲檢查，二維圖像觀察腎臟大小、形態(tài)，腎實質(zhì)回聲及厚度，有無腎積水，腎結(jié)石大小，術(shù)后有無腎周積液；應(yīng)用CDFI觀察腎內(nèi)血流灌注情況，脈沖多普勒(Pulse Doppler，PW)錄取3～5個波形相似的血流頻譜并測量腎內(nèi)段動脈Vmax、Vmin、RI。所有受檢者均由同一名醫(yī)師完成檢查，并配超聲工作站系統(tǒng)，詳細記錄、存儲患者信息及典型圖像、相關(guān)數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

1 二維超聲檢查結(jié)果 61例患側(cè)腎臟術(shù)前術(shù)后的實質(zhì)厚度、回聲均未見異常，術(shù)后均無結(jié)石殘留，未見腎周積液。23例術(shù)前腎臟輕度積水，術(shù)后積水狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，20例無腎積水，3例仍輕度積水，液區(qū)張力減低。

2 CDFI檢查結(jié)果 術(shù)前術(shù)后CDFI顯示腎內(nèi)血流均呈樹枝狀分布。腎段動脈血流參數(shù)錄入統(tǒng)計軟件后，三個時間的血流參數(shù)平均值及方差齊性檢驗結(jié)果見表1，Mauchly's球形度檢驗三種血流參數(shù)P值均大于0.05。術(shù)前術(shù)后各項參數(shù)整體比較的方差分析結(jié)果顯示，Vmin及RI數(shù)值大小差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， Vmax的測值差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期腎動脈血流參數(shù)及球形度檢驗結(jié)果

表2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期腎動脈血流參數(shù)整體分析比較

注：*表示整體方差分析差異有統(tǒng)計學意義

3 對Vmin及RI進一步多重比較分析 與術(shù)前1d檢查結(jié)果相比，術(shù)后1h內(nèi)檢查，術(shù)側(cè)腎臟段動脈Vmin減低、RI增高(P<0.017)。術(shù)后7d復(fù)查， Vmin及RI較術(shù)后1h檢查Vmin回升、RI降落(P<0.017)，與術(shù)前1d測值相比無統(tǒng)計學差異(P>0.017)。即輸尿管軟鏡碎石術(shù)后短期內(nèi)，腎臟段動脈的Vmax測值無明顯變化，Vmin及RI呈現(xiàn)一過性的可逆改變，見表3。

表3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期腎動脈血流參數(shù)多重比較結(jié)果(t值，P值)

注：*表示兩兩之間多重比較差異有統(tǒng)計學意義

討 論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過人體泌尿系統(tǒng)的自然腔道逆行性進入腎盂、腎盞，并聯(lián)合鈥激光進行碎石，較經(jīng)皮腎鏡、輸尿管硬鏡等能夠方便準確地進入各個目標腎盞，具有損傷小、出血少等優(yōu)點[3-4]。以往臨床研究對于術(shù)后腎臟血流動力學參數(shù)的改變尚未有涉及。本研究通過CDFI對術(shù)側(cè)腎臟段動脈Vmax、Vmin及RI進行測量，分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期腎動脈血流動力學影響。

腎動脈由腹主動脈發(fā)出，再依次分支為段動脈及葉間動脈，形成弓狀動脈后又發(fā)出放射狀分支小葉間動脈入皮質(zhì)迷路，小葉間動脈沿途向兩側(cè)腎小葉發(fā)出入球小動脈，后形成腎小球。腎血流量主要取決于腎動脈阻力，包括入球小動脈、出球小動脈和小葉間動脈的阻力，其中入球小動脈的阻力最為重要。

腎動脈RI與血管彈性和腎間質(zhì)改變有關(guān)，是反映腎內(nèi)血管阻力程度的生理學參數(shù)，RI=(Vmax-Vmin)/Vmax，腎臟血液循環(huán)系統(tǒng)是低阻血流，在整個心動周期，血流持續(xù)性順行通過腎臟，舒張期持續(xù)向前血流，臨床中可作為評價高血壓腎病、糖尿病腎病、移植腎、腎功能不全等腎動脈阻力指數(shù)改變的疾病[5-6]。當腎臟血管阻力增加時，舒張期血流速度比收縮期下降更顯著，如果腎血管阻力增加到極限，在舒張期腎內(nèi)血流不能被探測，甚至出現(xiàn)血液逆流。

本研究中，術(shù)后二維超聲檢查，腎臟實質(zhì)厚度及回聲未見改變，腎周未見積液。術(shù)后1h內(nèi)檢查，所有的術(shù)側(cè)腎臟腎內(nèi)段動脈Vmin減低、RI增高，考慮與術(shù)中碎石過程中的腎盂高壓灌注有關(guān)。輸尿管軟鏡鏡體較細，為了保持手術(shù)視野的清晰，常采用腎盂內(nèi)高壓灌注，使灌注液流量增大，這樣也能提高取石速度和效率[7]。術(shù)中鏡體在腎盂內(nèi)的擺動及碎石過程的機械、熱損傷均可造成腎盂粘膜損傷、穹隆處血管損傷。隨著灌注時間的延長，腎盂內(nèi)達到一定壓力和持續(xù)一定時間后則會出現(xiàn)灌注液逆流入腎盂間質(zhì)。上述病理生理過程已由動物實驗證實[8-11]。以上各種異常，使腎內(nèi)動脈解剖移位變形，血管腔受擠壓變狹窄，血管彈性回縮能力下降、順應(yīng)性差，使RI增高、Vmin減低。

術(shù)后7d復(fù)查，較術(shù)后1h檢查Vmin回升、RI降落，Vmin及RI與術(shù)前1d檢查相比，無明顯統(tǒng)計學差異，即輸尿管軟鏡碎石術(shù)后短期內(nèi)(1周)，腎臟段動脈的Vmin及RI呈現(xiàn)一過性的可逆改變。手術(shù)后7d，隨著手術(shù)的終止及術(shù)后恢復(fù)，腎間質(zhì)內(nèi)液體逐漸吸收，擠壓改變逐漸解除，腎內(nèi)血管床壓力下降，高壓灌注帶來的影響處于可逆程度，術(shù)側(cè)腎臟RI不同程度恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。RI值可以預(yù)測腎功能的可復(fù)性，RI<0.7腎功能正常，0.7

本研究納入的是單發(fā)腎結(jié)石，手術(shù)時間均在1h之內(nèi)，腎盂高壓灌注總體持續(xù)時間相對較短。且術(shù)前沒有中重度腎積水，沒有受到腎臟積水本身對腎動脈血流參數(shù)的影響。對于手術(shù)時間長、腎盂高壓灌注持續(xù)較久情況，術(shù)側(cè)腎臟段動脈血流變化還有待于增加病例數(shù)進一步總結(jié)分析。江鋒等[14]研究認為，實時B超定位可準確提供穿刺通道的三維立體圖像，清晰反映腎臟集合系統(tǒng)與結(jié)石解剖關(guān)系，測量穿刺點到目標腎盞的角度和距離，動態(tài)觀察穿刺過程，避免多次穿刺及相鄰組織器官如肺、胸膜、肝、脾、腸管等和和較大腎臟血管、神經(jīng)損傷，可以有效提高穿刺造瘺的準確性和成功率。

綜上所述，CDFI可以評價輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的血流動力學影響，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)后會出現(xiàn)短期、可逆性的腎動脈Vmin減低、RI增高。從血流動力學方面進一步證實，對于單發(fā)腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種安全、臨床療效確切的微創(chuàng)手術(shù)。