邵長會，張董瑜,黃維艷,歐 珊△

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(成都 610041)，2.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科(成都 610041)

在我國,隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大及醫(yī)療改革措施的落實，臨床用血需求量剛性遞增[1]。 “血荒”形勢出現(xiàn)常態(tài)化,這給中國公共健康帶來嚴重挑戰(zhàn)[2]。異體輸血導(dǎo)致的疾病傳播、免疫抑制、輸血相關(guān)性急性肺損傷等潛在并發(fā)癥和不良反應(yīng)也越來越引人關(guān)注[3]。為減少圍術(shù)期同種異體輸血及其相關(guān)并發(fā)癥，緩解“血荒”局面，積極開展自體輸血是重要的解決替代方法，包括術(shù)前自體血捐獻(PAD)，急性等容血液稀釋(ANH)，術(shù)中/術(shù)后血液回收(Intraoperative and postoperative cell salvage，ICS/PCS)等措施。其中，ANH是一項重要的血液保護措施，可以使術(shù)中出血時有形成分減少，達到減少或避免異體輸血的目的[4]。ANH稀釋液配方很多，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)是含1%葡萄糖的醋酸鈉林格液，和人體細胞外液成分非常接近，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于術(shù)中液體補充。本研究旨在探討鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)用于ANH對大鼠血糖、電解質(zhì)及肝腎功指標的影響。

材料及方法

1 實驗動物 成年健康清潔級雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠24只(由成都達碩實驗動物有限公司提供)，體重(331.5±24.4)g，飼養(yǎng)于飼養(yǎng)于光照12h/12h明暗交替、溫度(24±2)℃、相對濕度70%條件下，適應(yīng)性飼養(yǎng)5d后開始實驗，實驗前禁食16h，自由飲水。實驗動物合格證號[SCXK(川)2015-030]。

2 實驗動物分組 將24只大鼠隨機分成三組：樂加血液稀釋組(G組，n=8)、林格氏液血液稀釋組(R組，n=8)和對照組(C組，不進行血液稀釋，n=8)。

3 實驗物品及儀器 林格氏液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：B18113106)，鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液(批號：181031UC)，微量注射泵，恒溫加熱毯，血氣分析儀(丹麥雷度ABL800 flex)，羅氏血糖儀，血常規(guī)分析儀(邁瑞 BC-3000 flus)，全自動生化分析儀(Mindray BS-120)，外科手術(shù)器械，HX-100E小動物呼吸機(成都泰盟軟件有限公司)，BL-420F生物機能實驗系統(tǒng)(成都泰盟軟件有限公司)。

4 大鼠血液稀釋模型制備 大鼠經(jīng)腹腔注射2%戊巴比妥鈉50mg/kg麻醉后，仰臥位固定于恒溫加熱墊上。氣管切開后連接動物呼吸機(6ml/kg，80次/min，F(xiàn)iO21.0)，于腹股溝處切 1～2cm切口，分離一側(cè)股動脈和股靜脈。股動脈插管用于放血和監(jiān)測血壓、心率，股靜脈置管用于術(shù)中輸液。手術(shù)后穩(wěn)定 10 min(T0)開始血液稀釋，采用微量注射泵同時放血和輸液，放血速度為1ml/min，放血量=1ml/100mg，放血量∶輸液量=1∶3。放血后30min(T1)采集動脈血測定血糖和電解質(zhì)。血液稀釋結(jié)束后持續(xù)泵注晶體液2h，泵注速度為15ml(kg·h)，泵注結(jié)束記為(T2)。

5 血樣采集 于T0和T2時間點分別采血0.5ml，常溫靜置30min，經(jīng)4℃，4000r/min，10min，提取上清液保存在-80℃待測。于T0和T1分別采血400μl用于檢測血糖、電解質(zhì)和血常規(guī)。

6 檢測方法 采用邁瑞血常規(guī)分析儀檢測血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積(Hct)，采用羅氏血糖儀試紙監(jiān)測血糖，采用血氣分析儀檢測電解質(zhì)鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、氯離子(Cl-)濃度,采用邁瑞全自動生化儀進行檢測丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(CREA)、尿素氮(UREA)。

結(jié) 果

1 Hb、Hct的變化 血液稀釋后，對照組和血液稀釋組自身前后變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1時，對照組和血液稀釋組Hb、Hct有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 血糖及電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+、Cl-)變化 各組組間組內(nèi)血液稀釋前后電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+、Cl-)變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0相比，樂加組血液稀釋后血糖升高有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1時，組間血糖比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 肝腎功指標(ALT、AST、UREA、CREA)變化 組間對ALT、AST、UREA、CREA影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，林格組AST前后變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 各組血液稀釋前后Hb、Hct變化

注：與T0相比，△P<0.05；組間比較，#P<0.05

表2 各組血糖及電解質(zhì)濃度變化

注：與T0相比，與R、N組相比，#P<0.05

表3 各組肝腎功指標的變化

注：與T0相比，*P<0.05

討 論

國內(nèi)血資源短缺形勢依舊嚴峻，異體輸血還可以增加傳染病傳播(HIV、HCV)，輸血相關(guān)急性肺損傷、免疫抑制等風(fēng)險。節(jié)約血資源和減少輸注異體庫血是目前血液管理的核心，為了緩解庫血緊張和減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，臨床上正積極開展自體輸血技術(shù)，ANH是美國醫(yī)師協(xié)會推薦的自體輸血方法之一[5]，是指在麻醉后或手術(shù)開始前，根據(jù)患者Hct計算采血量，同時輸入晶體液或膠體液，以維持患者循環(huán)穩(wěn)定，采集的血液儲存在含有抗凝劑的血袋里，在達到輸血指征或手術(shù)結(jié)束時回輸體內(nèi)[6]。根據(jù)目標HCT不同，可分成輕度ANH(Hct≥30%)，中度ANH(20%

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)含有1%葡萄糖，其主要成分為每l000ml中含氯化鈉6.372g，氯化鉀0.30g，氯化鎂0.204 g，醋酸鈉2.052g，枸櫞酸鈉0.588g，葡萄糖酸鈣0.672 g，葡萄糖10g[8]。與傳統(tǒng)的乳酸林格氏注射液相比，其主要優(yōu)點是使用醋酸鈉取代乳酸根作為緩沖物質(zhì)，降低患者肝臟代謝負擔(dān)，電解質(zhì)配比及滲透濃度更接近正常機體細胞外液水平。文獻[9]報道樂加可安全用于術(shù)中輸液。也有研究[10-11]報道與傳統(tǒng)高糖液(2.5%,5%,10%)相比，含1%醋酸林格氏液可以安全應(yīng)用于術(shù)中，并能降低脂肪和肌肉組織分解，并不造成高血糖和糖代謝紊亂。本研究通過建立急性等容血液稀釋大鼠模型，比較兩組液體對大鼠血糖、電解質(zhì)及肝腎功指標的影響，結(jié)果顯示，樂加組血液稀釋前后，血糖升高，電解質(zhì)無明顯變化，林格氏液組血糖、電解質(zhì)無明顯變化，這與張明莉等[12]研究結(jié)果一致，和以往報道[13]的羥乙基淀粉血液稀釋升高血糖結(jié)論不同，本研究林格組對大鼠血糖影響不大，可能和血液稀釋程度及稀釋液種類有關(guān)，本研究血液稀釋程度輕，沒有造成明顯的應(yīng)激反應(yīng)。Teloh等[14]在重度ANH對大鼠酸堿平衡和電解質(zhì)的研究中認為，ANH使K+降低，Cl-升高。歐珊等[15]采用聚明膠肽行中度血液稀釋，Ca2+、Cl-明顯升高，系聚明膠肽中Ca2+、Cl-含量高于血漿快速輸注所致，ANH稀釋液組成成分及稀釋程度會影響電解質(zhì)水平，本實驗的稀釋程度較輕，且樂加和林格電解質(zhì)配方和細胞外液接近，對機體是安全有效的。

ANH使血紅蛋白降低帶來的組織器官缺血缺氧的問題是我們最大的顧慮，ANH對機體重要臟器產(chǎn)生復(fù)雜影響。George等[16]在不同重要器官對ANH耐受的研究中，認為腎臟自身特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腎內(nèi)分流，更容易受損。一篇回顧性臨床研究[17]報道血液稀釋是體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷獨立危險因素。本實驗樂加組ALT、AST、CREA、UREA前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異，林格氏液組對肝功(AST)指標的影響雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但AST的升高尚在正常范圍內(nèi)波動[18]。三組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本實驗兩組血液稀釋對肝腎功影響輕微。

綜上所述，本實驗將樂加用于急性等容血液稀釋，短時間輸注速度較快，引起血糖升高，但都未超過16.7mmol/L[19](糖尿病大鼠模型診斷標準)，隨著輸注速度下降，血糖隨之下降，樂加并未造成糖代謝紊亂，樂加對電解質(zhì)及肝腎功指標也無明顯影響，但本研究只是初步的小樣本的的研究，對肝腎影響也僅限于血清學(xué)指標，尚需進一步在分子水平進行研究。至于在臨床上，樂加能否用于急性等容血液稀釋的安全性尚不能明確，以及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)在糖尿病人及嚴重應(yīng)激病人的應(yīng)用更需進一步研究。