李智浩 張紹安 遠(yuǎn)東濤 宛磊 張世魁 吳大龍

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨三科，河南漯河 416000）

股骨頸骨折是髖部最常見(jiàn)的損傷之一。老年人的股骨頸骨折多是由于走路不小心摔倒等低能量損傷。而青壯年的股骨頸骨折多是車禍、高處墜落等高能量暴力所致，骨折移位大，周圍血供破壞嚴(yán)重。這些因素破壞了股骨頸血液循環(huán)及生物力學(xué)關(guān)系，因而易發(fā)生骨不連及股骨頭壞死是青壯年股骨頸骨折的重要特點(diǎn)[1]。閉合復(fù)位治療股骨頸骨折已為大多數(shù)學(xué)者接受，而骨折復(fù)位質(zhì)量是影響股骨頭壞死最關(guān)鍵的因素[2]。但臨床上仍有一些股骨頸骨折難以通過(guò)牽引床閉合復(fù)位，李智勇等[3]將3 次不能復(fù)位者定義為難復(fù)型股骨頸骨折。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院從2013年開(kāi)始對(duì)閉合復(fù)位不成功的青壯年股骨頸骨折患者采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，明顯提高了骨折愈合率，降低了股骨頭壞死的發(fā)生率，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲的青壯年；②傷后2周內(nèi)的閉合性股骨頸骨折；③經(jīng)X 線及CT 檢查確認(rèn)為Garden Ⅳ型股骨頸骨折；④隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨干骨折；③合并髖關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④合并嚴(yán)重多發(fā)傷或心腦血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 研究對(duì)象

選擇2013 年1 月至2016 年6 月漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院采用前方微創(chuàng)小切口切開(kāi)復(fù)位并聯(lián)合經(jīng)皮3 枚空心拉力螺釘固定治療的難復(fù)性股骨頸骨折患者23 例。其中男17 例，女6 例，年齡18～60歲，平均年齡（43.2±3.4）歲。包括高處墜落傷14例，交通傷5例，摔傷4例。Garden 分型是根據(jù)骨折移位程度進(jìn)行分型，與血供破壞程度及股骨頭壞死的發(fā)生率相關(guān)[4]。Garden 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無(wú)移位；Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為股骨頸完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。該組患者均為Garden Ⅳ型，且閉合復(fù)位失敗的病例?；颊咝g(shù)前均常規(guī)行骨牽引或皮牽引，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～3 d。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后，患者仰臥位，消毒鋪單。先嘗試閉合牽引復(fù)位及經(jīng)皮撬撥復(fù)位，3 次復(fù)位不成功，則立即決定行切開(kāi)復(fù)位。前方縱形切口，于髂前上棘下3.0 cm、外3.0 cm部位向遠(yuǎn)側(cè)延伸，長(zhǎng)度約8.0 cm，逐層切開(kāi)，潛行游離以擴(kuò)大手術(shù)視野，暴露縫匠肌和闊筋膜張肌，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，于闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)深筋膜，最后經(jīng)股直肌與臀中肌間隙進(jìn)入顯露關(guān)節(jié)囊，可見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈深支緊貼Hueter 間隙外側(cè)，通常給予結(jié)扎?？v形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露骨折端。吸凈囊內(nèi)積血，術(shù)者控制冠狀位角度使導(dǎo)針與股骨頸長(zhǎng)軸平行，助手控制前傾角度，由大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)皮穿入3枚導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端斷面呈三角分布后復(fù)位骨折端，錘擊導(dǎo)針尾端進(jìn)入骨折近端，C形臂透視位置滿意深度合適，空心鉆順導(dǎo)針鉆孔，擰入3枚空心拉力螺釘，依次收緊至斷端間收攏，沖洗傷口，置入負(fù)壓吸引管至囊內(nèi)，縫合關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)密縫合皮下及皮膚。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 使用二代頭孢預(yù)防感染。低分子肝素皮下注射和雙下肢足踝屈伸活動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后即行股四頭肌功能鍛煉，l 周后坐起。術(shù)后1 個(gè)月扶拐無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后前3 個(gè)月每月復(fù)查X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況可部分負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月后若骨折完全愈合可完全負(fù)重，骨折未愈合者仍部分負(fù)重，繼續(xù)觀察。

1.5 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月門(mén)診復(fù)查及X 線檢查，觀察骨折愈合情況及是否發(fā)生股骨頭壞死等。之后每年復(fù)查1次，連續(xù)5年。對(duì)疑有股骨頭壞死者行CT或MRI 檢查。評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形及運(yùn)動(dòng)范圍情況，進(jìn)行Harris評(píng)分。并在術(shù)后即刻和術(shù)后12月患者X線片上測(cè)量患肢的Garden 指數(shù)以評(píng)價(jià)股骨頸骨折復(fù)位情況。即正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°）。根據(jù)所測(cè)復(fù)位結(jié)果將其分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)復(fù)位，正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級(jí)復(fù)位，正位155°，側(cè)位180°；Ⅲ級(jí)復(fù)位，正位＜155°或者側(cè)位＞180°；Ⅳ級(jí)復(fù)位，正位150°，側(cè)位＞180°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Garden 復(fù)位指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月患者患肢正、側(cè)位Garden復(fù)位指數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～40 個(gè)月，平均隨訪（30.3±1.4）個(gè)月；手術(shù)時(shí)間47～94 min，平均（56±6）min。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間6～10 個(gè)月，平均（6.7±0.8）個(gè)月；骨折臨床愈合時(shí)間3～6 個(gè)月，平均（3.8±0.3）個(gè)月。術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查均獲得Garden I、Ⅱ級(jí)復(fù)位，且隨訪過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生骨折不愈合、骨折再次移位及空心螺釘后退。術(shù)后即刻與術(shù)后12 個(gè)月患者患肢正、側(cè)位Garden復(fù)位指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為82～98分，平均（93.3±4.7）分；優(yōu)19例，良4例，優(yōu)良率為100%。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月Garden復(fù)位指數(shù)比較（n=23，，°）

表1 青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月Garden復(fù)位指數(shù)比較（n=23，，°）

3 討論

隨著交通事故等高能量損傷的增加，年輕股骨頸骨折患者的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，而且因受傷暴力較大，預(yù)后也較差[5]。由于骨折移位明顯并容易出現(xiàn)粉碎骨塊，骨折端血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率高。如何減少或避免股骨頭壞死的發(fā)生，臨床上也進(jìn)行了大量的研究。診斷上引入三維CT掃描，對(duì)復(fù)位和判斷預(yù)后提供指導(dǎo)。治療上包括股方肌瓣移植術(shù)、帶血管蒂的游離腓骨移植術(shù)等[6-8]，均取得了一定的效果。盡管目前手術(shù)技術(shù)有很大提高，但骨折不愈合及股骨頭壞死仍是目前股骨頸骨折治療的難題［9］。張成寶等[10]應(yīng)用CT三維重建研究股骨頸骨折的空間移位程度與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)前骨折移位程度、骨折類型及術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量是決定是否發(fā)生股骨頭缺血性壞死的主要因素。Stacey等[11]報(bào)道，青年股骨頸骨折的預(yù)后不良，二次手術(shù)發(fā)生率為18%，骨不連發(fā)生率為9%、股骨頭壞死發(fā)生率為14%、內(nèi)固定失敗發(fā)生率為10%，骨折存在較大的Pauwels角（＞50°）時(shí)，有96%的患者會(huì)存在股骨頸后下方的粉碎，且骨折斷面較垂直，股骨距不完整，這樣的骨折類型會(huì)增加骨不連、骨折畸形愈合、股骨頭壞死和內(nèi)固定早期失敗的風(fēng)險(xiǎn)。既往許多研究發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位不理想會(huì)造成功能下降、愈合困難及二次手術(shù)，尤其是內(nèi)翻畸形和向下移位會(huì)增加骨折縫隙，術(shù)中嘗試閉合復(fù)位無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)，應(yīng)該及時(shí)切開(kāi)，保證解剖復(fù)位。因此，高質(zhì)量的骨折復(fù)位及骨折端堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是保證股骨頸骨折療效的重要因素。

圖1 患者，男，34歲，右側(cè)股骨頸骨折，采用前方小切口切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮空心拉力螺釘固定治療

難復(fù)性股骨頸骨折通常是指因骨折近端旋轉(zhuǎn)或前后移位、斷端內(nèi)側(cè)有粉碎性骨折塊或骨缺損導(dǎo)致失去內(nèi)側(cè)支撐或折斷嵌插無(wú)法通過(guò)牽引糾正的股骨頸骨折。對(duì)于青壯年股骨頸骨折患者的治療，應(yīng)以提高骨折愈合率、降低股骨頭缺血壞死率為目標(biāo)[12]。目前多數(shù)采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，相關(guān)研究報(bào)道其術(shù)后骨折不愈合率為10%～33%，股骨頭缺血性壞死率為20%～30%[13,14]，而這兩種并發(fā)癥的發(fā)生都與骨折復(fù)位不佳有著直接聯(lián)系。目前閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療青壯年股骨頸骨折已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[15]。部分股骨頸骨折不能精準(zhǔn)閉合復(fù)位的，應(yīng)該果斷選擇切開(kāi)復(fù)位，多次閉合復(fù)位會(huì)加大髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[16]。

由于股骨頸解剖生理結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨頸在負(fù)重時(shí)，除了承受壓應(yīng)力外，還承受著較大的剪切力及旋轉(zhuǎn)力。對(duì)于股骨頸骨折的內(nèi)固定方式首選3 枚空心螺釘固定，其優(yōu)勢(shì)在于可以閉合復(fù)位后經(jīng)皮進(jìn)行內(nèi)固定，可以減少對(duì)股骨頭血供的破壞，同時(shí)實(shí)現(xiàn)加壓固定。但也有文獻(xiàn)報(bào)道指出，對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，剪切力以及重力的分力是骨折固定中主要面對(duì)的問(wèn)題，同時(shí)當(dāng)內(nèi)固定物植入后，不僅僅會(huì)產(chǎn)生骨折端的加壓力，同時(shí)也會(huì)增加剪切力，而這種剪切力最終可能導(dǎo)致骨折移位和髖內(nèi)翻畸形[17]。一種被稱為Pauwel 螺釘固定的方法將傳統(tǒng)3 枚釘固定中的下方螺釘?shù)姆较蚋臑樽源筠D(zhuǎn)子斜向股骨距，相比傳統(tǒng)固定方式可以提高70%的剛度[18]。所以能否將股骨頸骨折解剖復(fù)位對(duì)于骨折端穩(wěn)定及愈合至關(guān)重要。

本課題組在臨床上發(fā)現(xiàn)，難復(fù)性股骨頸骨折基本上都為Garden Ⅳ型。本課題組根據(jù)術(shù)前X線和CT檢查，將骨折端旋轉(zhuǎn)分離移位、成角嵌插移位、外展嵌插移位者定為難復(fù)性股骨頸骨折。對(duì)于此類股骨頸骨折，一般先嘗試閉合牽引復(fù)位及經(jīng)皮撬撥復(fù)位3次，若成功解剖復(fù)位，即行空心釘內(nèi)固定。Filipov等[19]提出雙平面雙支撐螺釘固定方法，將進(jìn)釘點(diǎn)遠(yuǎn)移貼近更厚的干骺端皮質(zhì)，讓空心釘和骨干軸線夾角更為陡峭，從而提高橫梁和皮質(zhì)支撐強(qiáng)度，而3 枚螺釘分布在2個(gè)平面上，螺釘頭在股骨頭內(nèi)間隔10～20 mm，將軸向負(fù)荷轉(zhuǎn)移到皮質(zhì)，從而獲得后側(cè)皮質(zhì)支撐，提高對(duì)抗前后彎曲應(yīng)力的強(qiáng)度。

由于反復(fù)骨折復(fù)位也會(huì)損傷骨折周圍的血液循環(huán)，所以嘗試閉合復(fù)位失敗者，連接牽引床，行切開(kāi)復(fù)位。目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在國(guó)際上較為常用，而在國(guó)內(nèi)尚未引起重視[15]。張施展等[20]采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療青壯年移位型股骨頸骨折患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位滿意，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且能早期發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷；但髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間長(zhǎng)，不易掌握。

DAA入路是由德國(guó)醫(yī)師Carl Hueter于1881年首先提出來(lái)的，是真正的微創(chuàng)理念，從闊筋膜張肌與縫匠肌及臀中肌與股直肌的間隙（Hueter間隙）進(jìn)入，是真正的神經(jīng)及肌肉間隙入路[21,22]，在保證手術(shù)需要的前提下，盡量減少肌肉和肌腱軟組織的損傷，可減小切口和減少出血量，有利于減輕感染和術(shù)后骨折愈合。術(shù)中雖將旋股外側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎，但該血管不參與股骨頭血供，故不會(huì)造成醫(yī)源性股骨頭壞死[23]。

所以，相對(duì)于以Smith-Peterson（S-P）為代表的前路，以Kocher-Langenbeck（K-L）為代表的后路，和以Waston-Jones（W-J）為代表的外側(cè)入路，DAA入路術(shù)中肌肉損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，住院時(shí)間短。

綜上所述，對(duì)于青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者，應(yīng)避免反復(fù)多次復(fù)位對(duì)股骨頭血液循環(huán)的損害，果斷行切開(kāi)復(fù)位。前方小切口入路術(shù)微創(chuàng)安全，且術(shù)后骨折愈合效果較好，可作為臨床治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者的優(yōu)選方法之一。