白子興 曹旭含 李晏樂 王彥婷 溫建民 孫衛(wèi)東

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京 101002）

跖痛癥是足踝外科常見的一種前足疾病，多數(shù)由于跖骨頭過度負重，跖板過度拉伸發(fā)生撕裂，跖板隨近節(jié)趾骨向遠端背側(cè)移位，周圍肌力失衡，最終造成關(guān)節(jié)脫位[1]。對于保守治療無效的跖痛癥，最終采用手術(shù)治療。跖痛癥的手術(shù)方式眾多[2-4]，常用如跖骨遠端斜形截骨術(shù)（Weil 截骨術(shù)及改良Weil 截骨術(shù)）、跖骨遠端“V”形截骨術(shù)（Jacoby 截骨術(shù)）、臨近跖骨延長術(shù)、跖骨頭微創(chuàng)抬高術(shù)。Weil 截骨術(shù)是治療跖痛癥的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式截骨部位接觸面積大、斷端固定可靠、截骨在干骺端松質(zhì)骨區(qū)容易愈合；由于術(shù)中跖骨短縮長度的個人理解的不確定性，因此術(shù)后容易出現(xiàn)仰趾畸形、關(guān)節(jié)僵硬、轉(zhuǎn)移跖痛癥等并發(fā)癥[5-6]。跖骨頭微創(chuàng)抬高術(shù)切口小、無需內(nèi)固定，依靠自然踩踏調(diào)節(jié)跖骨頭位置，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效確定[5,7]，近年來，微創(chuàng)理念逐漸得到社會的認可，但是循證醫(yī)學方面缺乏理論支持。本研究擬采用Cochrane系統(tǒng)評價方法展開系統(tǒng)評價，收集應(yīng)用微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil 截骨術(shù)治療跖痛癥的文獻，用系統(tǒng)評價的研究方法比較兩種術(shù)式的優(yōu)良率、術(shù)后恢復情況及并發(fā)癥，給臨床醫(yī)師在術(shù)式選擇方面提供幫助，為跖痛癥的有效治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 檢索范圍：從中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed 數(shù)據(jù)庫，檢索已完成未發(fā)表的隨機對照研究并手工檢索www.google.com、《中國矯形外科學雜志》、《足踝外科電子雜志》、《The Bone&Joint Journal》，并追溯相關(guān)參考文獻。

1.1.2 檢索時間：自建庫至2018年12月1日的文獻。

1.1.3 檢索策略：中文檢索詞：“微創(chuàng)抬高術(shù)”、“Weil截骨術(shù)”、“跖痛癥”、“跖骨痛”、“轉(zhuǎn)移性跖痛癥”。英文檢索詞：“Distal metatarsal mini-invasive osteotomy”、“DMMO”、“Weil osteotomy”、“Metatarsalgia”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究設(shè)計：隨機對照研究或半隨機對照研究，數(shù)據(jù)資料完整。

1.2.2 納入標準：①研究對象：納入對象年齡、種族、性別不限，符合跖痛癥的診斷標準，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效，需要手術(shù)治療者；②文獻中必須包括微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)治療跖痛癥的對照研究；③結(jié)局指標：至少包括優(yōu)良率、腫脹（6周）、延遲愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后隨訪評分中的一項。

1.2.3 排除標準：①文獻數(shù)據(jù)不完整或前后不一致；②文獻由同一單位或個人重復發(fā)表；③統(tǒng)計方法不當或無法進行統(tǒng)計學分析的文獻；④研究設(shè)計未設(shè)對照組或自身前后對比；⑤研究類型不是隨機對照研究如綜述、動物實驗、個案報道等；⑥足部外傷所致跖痛癥者、伴有痛風和類風濕性關(guān)節(jié)炎者等疾病。

1.2.4 干預措施：文獻中必須有微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil 截骨術(shù)。治療組為微創(chuàng)抬高術(shù)，對照組為Weil截骨術(shù)。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名文獻評價員嚴格遵照Cochrane Handbook 5.1 操作流程，獨立根據(jù)擬定的納入和排除標準檢索出的題目、摘要等引文信息，進行初選，然后納入合格的文獻，依次進行全文閱讀逐步剔除不符合標準的文獻，納入符合標準的臨床對照研究文獻，并對結(jié)果進行交叉核對。對最終納入的文獻單獨進行數(shù)據(jù)提取，如果出現(xiàn)意見分歧則由第三位研究者參與討論并協(xié)商決定，必要時可與文獻作者取得聯(lián)系，明確研究的相關(guān)信息。

1.4 質(zhì)量評價

對于隨機對照研究根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風險偏倚評估工具評估納入研究的方法學的質(zhì)量，主要條目包括：①隨機方法的應(yīng)用；②分配、隱藏的實施；③盲法的實施；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚。同時采用Jadad 改良量表進行評價，包括：①隨機序列產(chǎn)生方法；②隨機化隱藏方案；③盲法；④失效及退出。有描述1 分，無描述0 分。均為恰當?shù)?分，不清楚得1分，不恰當?shù)?分。最后評分0～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行分析。將所提取的數(shù)據(jù)資料進行異質(zhì)性檢驗、meta分析。本研究分別采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）和隨機效應(yīng)模型（random effectmodel）對數(shù)據(jù)進行分析。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用Q檢驗，P＞0.1，I2＜50%認為各研究之間不存在明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；P＜0.1，I2＞50%認為各研究之間存在明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性，則選用隨機效應(yīng)模型。對于二分類變量使用相對危險度（relative risk,RR）連續(xù)性變量使用均數(shù)差（mean difference,MD）合并統(tǒng)計量，同時給出95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）。

1.6 發(fā)表偏倚分析

根據(jù)meta分析的結(jié)果，將效應(yīng)量的RR值作為橫坐標，取效應(yīng)量SE［Log（OR）］作為縱坐標，繪制倒漏斗圖（funnel plot）。根據(jù)倒漏斗圖是否對稱，從而判斷納入研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的過程及基本特征

依據(jù)規(guī)定的文獻檢索方式，其中通過數(shù)據(jù)庫共得到1019篇文獻，其中中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫214篇、萬方數(shù)據(jù)庫123篇、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫64篇、Pubmed數(shù)據(jù)庫618 篇，將其錄入EndNote X8 軟件，進行查重得到803 篇，然后對剩余文獻通過查看題目得到261篇，對剩余文獻閱讀摘要二次篩除，最后剩余36篇，對最終文獻進行全文閱讀得到4 篇；通過www.google.com得到1篇；從《Foot and Ankle Surgery》已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)評價中，間接得到1篇會議論文信息；最終納入6篇文獻[7-12]，見圖1。共納入患者320例，其中微創(chuàng)抬高術(shù)組158例（213趾），Weil截骨術(shù)組162例（248趾），具體見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

圖1 文獻篩選的具體流程及結(jié)果

對納入的6篇隨機對照研究使用Co-chrane協(xié)作網(wǎng)的風險偏倚評估工具評估。同時采用改良Jadad量表對6篇文獻進行評分，其中2分文獻4篇[7,9,11,12]，3分文獻2篇[8,10]，因此可以得知納入的6篇文獻均為低質(zhì)量文獻，具體見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 優(yōu)良率；納入的文獻中有6 項研究[7-12]均報道了優(yōu)良率，共納入320 例患者，其中微創(chuàng)抬高術(shù)組158例，Weil 截骨術(shù)組162例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示6項研究間具有很好的同質(zhì)性（P=0.37，I2=7%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。meta分析結(jié)果顯示，優(yōu)良率的合并效應(yīng)量RR=1.09，95%CI（1.00，1.20），P=0.05，合并檢驗分析結(jié)果Z=1.92，微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil 截骨術(shù)治療跖痛癥優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，表明微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)治療跖痛癥療效相當，具體見圖2。

2.3.2 術(shù)后隨訪綜合評分：4項研究[7-10]運用不同評分標準通過隨訪對術(shù)后患者進行了功能評分。其中3項研究[7-9]采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society 或American College of Foot and Ankle Surgeons,AOFAS 或ACFAS）評分，對跖痛癥患者進行了評價。共隨訪216例患者，其中微創(chuàng)抬高術(shù)組76例，Weil截骨術(shù)組80例。術(shù)后AOFAS或ACFAS評分各研究組間統(tǒng)計學分析顯示，納入的3項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.36，I2=1%），故采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析。分析結(jié)果顯示：MD=0.51，95%CI（-1.37，2.40），Z=0.54，P=0.59，即微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥術(shù)后AOFAS或ACFAS評分差異無統(tǒng)計學意義，二者術(shù)后在疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復方面差異無統(tǒng)計學意義。兩項研究[7,9]使用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale/score,VAS）得出，各研究組間無明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示：MD=0.50，95%CI（0.08，0.92），Z=2.37，P=0.02＜0.05，即微創(chuàng)抬高術(shù)治療跖痛癥在術(shù)后疼痛感覺方面優(yōu)于Weil截骨術(shù)，見圖3。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3.3 術(shù)后（6周）腫脹：5項研究[7-10,11]中分析了跖痛癥術(shù)后6 周患者腫脹情況。各研究術(shù)后腫脹情況異質(zhì)性分析存在顯著異質(zhì)性（P=0.12，I2=45%），選用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：RR=1.52，95%CI（1.10，2.10），Z=2.57，P=0.01＜0.05，兩種術(shù)式在術(shù)后腫脹消退方面差異有統(tǒng)計學意義，微創(chuàng)抬高術(shù)治療跖痛癥較Weil截骨術(shù)術(shù)后腫脹癥狀消退慢，見圖4。

圖2 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥優(yōu)良率對比的森林圖

圖3 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥術(shù)后隨訪評分對比的森林圖

圖4 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥術(shù)后6周腫脹對比的森林圖

2.3.4 術(shù)后延遲愈合：4項研究[7-9,12]闡述了跖痛癥術(shù)后截骨端的延遲愈合情況。各研究存在無明顯異質(zhì)性（P=0.99，I2=0），選用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：Z=2.58，RR=6.90，95%CI（1.59，30.04），P=0.01＜0.05，兩種術(shù)式在術(shù)后延遲愈合方面差異有統(tǒng)計學意義，說明Weil 截骨術(shù)在截骨端術(shù)后愈合方面優(yōu)于微創(chuàng)抬高術(shù)，見圖5。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥：5 項研究[7-9,11,12]對術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥及仰趾畸形進行了統(tǒng)計分析，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.41，I2=0），利用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：RR=0.40，95%CI（0.20，0.79），Z=2.64，P=0.008＜0.05，兩種術(shù)式在術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥及仰趾畸形方面差異有統(tǒng)計學意義，微創(chuàng)抬高術(shù)在術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛癥和仰趾畸形方面明顯優(yōu)于Weil截骨術(shù)。5 項研究[7-10,11]對術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限（關(guān)節(jié)僵硬）進行了統(tǒng)計分析，各研究無明顯異質(zhì)性（P=0.21，I2=31%），利用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：RR=0.87，95%CI（0.45，1.65），Z=0.44，P=0.66＞0.05，兩種術(shù)式在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬方面差異無統(tǒng)計學意義，見圖6、7。

2.3.6 發(fā)表偏倚分析：通過對以優(yōu)良率為結(jié)局的6項研究進行發(fā)表偏倚分析，繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示：顯示大部分研究處于“倒漏斗”的中上部而基底部研究較少，左右基本對稱，提示發(fā)表偏倚控制較好，見圖8。

3 討論

3.1 兩種術(shù)式治療跖痛癥的療效分析

圖5 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥截骨端延遲愈合對比的森林圖

圖6 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥及仰趾畸形對比的森林圖

圖7 微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil截骨術(shù)式治療跖痛癥術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限對比的森林圖

圖8 以優(yōu)良率為結(jié)局的6項研究的倒漏斗圖

研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil 截骨術(shù)治療跖痛癥的臨床優(yōu)良率無統(tǒng)計學意義，療效基本相當，說明微創(chuàng)抬高術(shù)是一種安全可靠的替代方案。

meta 分析結(jié)果表明，微創(chuàng)抬高術(shù)與Weil 截骨術(shù)在術(shù)后（6周）腫脹消退、骨折斷端延遲愈合方面存在差異。微創(chuàng)抬高術(shù)術(shù)后腫脹消退較慢，可能因為術(shù)后不進行內(nèi)固定，術(shù)后不制動，以及依靠自然踩踏抬高跖骨頭，最終導致局部腫脹[13]。同時跖骨頭位置依靠患足負重行走自行調(diào)節(jié)，行走過程中骨折斷端存在微動，反復刺激周圍軟組織再次影響腫脹消退[14]。微創(chuàng)抬高術(shù)截骨端延遲愈合現(xiàn)象主要與患者過早、過度負重，多部位截骨有關(guān)，影響截骨端的穩(wěn)定；截骨部位靠近近端，負重時截骨端應(yīng)力較大，不利于骨折愈合。

兩種術(shù)式術(shù)后最終隨訪AOFAS 或ACFAS 評分（疼痛、關(guān)節(jié)功能、步行距離、地面步行）差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種術(shù)式對于跖痛癥術(shù)后的疼痛感覺、關(guān)節(jié)功能以及下地活動等綜合情況不存在優(yōu)劣。但術(shù)后疼痛VAS 評分差異卻有統(tǒng)計學意義，Weil 截骨術(shù)在單純改善疼痛方面優(yōu)于微創(chuàng)抬高術(shù)，Weil 截骨術(shù)通過縮短或抬高跖骨，使用螺釘或克氏針固定截骨端，截骨端穩(wěn)定，斷端對周圍軟組織刺激小[15,16]。因此，患者感覺疼痛癥狀明顯改善。微創(chuàng)抬高術(shù)后僅采用繃帶固定，允許患者下地行走以達到恢復前足跖骨頭應(yīng)力平衡。行走過程中，骨折斷端反復刺激周圍軟組織，造成患者自覺疼痛反復存在。

兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學意義。主要并發(fā)癥包括：轉(zhuǎn)移性跖痛癥、仰趾畸形以及關(guān)節(jié)僵硬。Weil 截骨術(shù)侵犯跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊受到破壞，需要螺釘或克氏針固定以糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位，因此術(shù)后容易引起關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕形成、仰趾畸形等并發(fā)癥。微創(chuàng)抬高術(shù)截骨位置在遠端跖骨干骺端，最低限度侵入性手術(shù)進行跖骨頸截骨，無需侵犯關(guān)節(jié)，跖骨頭的抬高通過患足負重自行調(diào)整，軟組織決定跖骨頭的最佳術(shù)后位置，最終重建各跖骨間的生物力學平衡[17-19]。Weil 截骨術(shù)對于截骨線的把握要求很高，保證與足底平行難度較大。跖骨短縮長度與抬高的距離缺乏量化指標，截骨過多或過少皆會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。

3.2 兩種術(shù)式治療跖痛癥的優(yōu)缺點比較

微創(chuàng)抬高術(shù)采用局部麻醉，在跖骨頭頸背側(cè)行約0.3 cm 縱行切口，于跖骨頭頸部截骨，術(shù)中不侵犯關(guān)節(jié)，無需止血帶，斷端無需內(nèi)固定，斷端微動，癥狀的改善通過負重自適性調(diào)節(jié)，重建前足力學平衡，適用于跖趾關(guān)節(jié)無脫位或輕度脫位的輕中度跖痛癥患者。本術(shù)式完全盲視操作，需要術(shù)者精確定位責任跖骨頭的位置，防止誤截導致醫(yī)療糾紛。由于其無需內(nèi)固定，依靠踩踏來調(diào)節(jié)跖骨頭位置，因此在術(shù)后腫脹的消退、斷端愈合時間方面明顯劣于Weil 截骨術(shù)；Weil 截骨術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，于跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做切口，顯露跖趾關(guān)節(jié)，跖屈跖趾關(guān)節(jié)，擺鋸自跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)緣處與足底平行截骨，將遠端骨塊向近端平行推移，螺釘固定截骨端。該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、固定牢固、截骨面接觸大、截骨愈合快等特點，適用于輕、中度跖趾關(guān)節(jié)脫位跖痛癥。如何把握跖骨短縮長度是有效改善疼痛癥狀的關(guān)鍵，需要術(shù)者精確計算，防止術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生；該術(shù)式需要克氏針臨時固定或螺釘固定，由于頭頸部面積較小，需要術(shù)者謹慎操作，避免發(fā)生骨裂，影響手術(shù)效果；術(shù)中侵犯關(guān)節(jié)容易引起跖趾關(guān)節(jié)僵硬、仰趾畸形等并發(fā)癥，需要告知患者進行早期功能鍛煉[20,21]。

3.3 研究的局限性

研究納入了6 篇文獻，雖為隨機對照研究，但其隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法未體現(xiàn)和隨訪不全面，納入研究水平普遍偏低。納入文獻中均未給出研究樣本量的計算方法。兩種手術(shù)的手術(shù)指征和具體手術(shù)操作過程不統(tǒng)一，術(shù)者的技術(shù)水平不一，可能會造成一定的偏倚。本研究納入了包括320 例患者的6 篇文獻，存在統(tǒng)計學效能問題，如果本次研究能納入更多合適的病例，結(jié)果將更可靠。微創(chuàng)抬高術(shù)式治療跖痛癥目前在國內(nèi)未做到普及，只有少數(shù)醫(yī)師掌握此技術(shù)，屬于新生事物，對其研究范圍集中，文獻報道較少，存在偏倚風險。

3.4 研究意義及展望

本研究通過對比兩種術(shù)式治療跖痛癥的相對有效性和安全性，包括優(yōu)良率、術(shù)后腫脹、延遲愈合以及術(shù)后并發(fā)癥等指標，得出微創(chuàng)抬高術(shù)是安全可靠的，可以替代Weil截骨術(shù)治療輕中度跖痛癥。雖然Weil截骨術(shù)在術(shù)后腫脹、延遲愈合方面優(yōu)于微創(chuàng)抬高術(shù)，但可以通過反復沖洗切口，改善微創(chuàng)器械等措施優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù)，減少延遲愈合的風險。由于微創(chuàng)抬高術(shù)操作簡單、學習曲線短、臨床醫(yī)師更容易掌握；Weil截骨術(shù)技術(shù)水平要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，微創(chuàng)抬高術(shù)更安全可靠，更適合于基層醫(yī)院及低年資醫(yī)師開展。

關(guān)于微創(chuàng)抬高術(shù)和Weil截骨術(shù)直接比較的證據(jù)很少且質(zhì)量較低，需要進行隨機研究以控制潛在的影響因素。今后研究設(shè)計應(yīng)開展大樣本、多中心高質(zhì)量的隨機對照試驗，提高結(jié)論的科學性;雖然很難實現(xiàn)盲法，但是文章應(yīng)詳細體現(xiàn)隨機方法和方案隱藏設(shè)計；盡量選用國際或業(yè)內(nèi)公認的指標進行對比分析。