王瑞 梁伯冉 李宏* 李淳德 邑曉東 盧海霖 于崢嶸 王宇 孫浩林

（1.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034；2.航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049）

頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discecto-my and fusion,ACDF）是治療頸椎退變性疾病的有效手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的頸椎前路鋼板系統(tǒng)（anterior cervical plate system,ACPS）相比，單純椎間融合器cage更可能出現(xiàn)術(shù)后塌陷、不融合、頸椎曲度丟失甚至局部后凸畸形等問題，但兩者之間臨床效果并無明顯差異[1,2]。另外，由于單純椎間融合器具有操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，其在ACDF術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。Zero-P 器械整合了單純椎間融合器和前路鋼板系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)[1]。首先，zero-P 與前路鋼板系統(tǒng)相比體積較小，因此術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生率較低；其次，zero-P 可以將椎間融合器牢固地固定在椎間隙內(nèi)，不易發(fā)生術(shù)后塌陷、不融合等。本研究擬比較單純椎間融合器cage 及zero-P輔助的單節(jié)段ACDF 治療頸椎退行性疾病患者的短期療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎退行性疾病保守治療無效；②臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段頸椎間盤退變或突出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急性外傷、腫瘤及感染等原因造成的神經(jīng)壓迫；②需行多節(jié)段ACDF及頸后路手術(shù)的患者。

1.2 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的頸椎退行性疾病且行單節(jié)段ACDF手術(shù)的患者44例。其中男性16例，女性28例，年齡35～68歲，平均年齡（50.0±6.8）歲。包括神經(jīng)根型頸椎病20例，脊髓型頸椎病10例，混合型（神經(jīng)根型+脊髓型）頸椎病14例。23例患者行cage輔助單節(jié)段椎間融合術(shù)，其中C4-5節(jié)段4例，C5-6節(jié)段16例，C6-7節(jié)段3例；21例患者行zero-P輔助單節(jié)段椎間融合術(shù)，其中C3-4節(jié)段1例，C4-5節(jié)段3例，C5-6節(jié)段12例，C6-7節(jié)段5例。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)頸椎X線及MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)節(jié)段。所有患者全身麻醉后取仰臥位，行頸前右側(cè)橫切口3～4 cm，從甲狀腺包膜外緣及頸動靜脈鞘內(nèi)緣之間直達(dá)頸椎前間隙，顯露椎體，C 形臂X 線機(jī)透視定位節(jié)段無誤后處理病變間隙。在病變間隙切斷前縱韌帶及纖維環(huán)，用刮匙刮除部分髓核組織，撐開器撐開椎間隙，再用刮匙徹底刮除椎間隙的髓核組織，上、下軟骨終板及后方纖維環(huán)，直視后縱韌帶。用刮匙刮斷后縱韌帶，椎板咬骨鉗咬除椎體后緣增生的骨贅，至硬膜囊清晰可見，合并神經(jīng)根管狹窄者同時切除側(cè)方增生的骨贅和鉤椎關(guān)節(jié)。選擇椎間融合器試模，置入椎間隙，X 線透視確認(rèn)試模與上下椎體匹配情況。取同種異體骨放入合適型號的cage[Solis 公司，PEEK，14 mm×16 mm×（5～8）mm]或zero-P[強(qiáng)生公司，PEEK，13.5 mm×17.5 mm×（5～8）mm]一同植入椎間隙，加壓使融合器表面與椎體上下終板完全接觸。關(guān)閉切口前常規(guī)放置負(fù)壓引流管1 根。所有患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍500 mg預(yù)防神經(jīng)水腫。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天拔除傷口引流管，佩戴頸托下地活動并常規(guī)佩戴頸托2個月，常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后1周行頸椎X線檢查。術(shù)后約1周出院，出院后繼續(xù)佩戴頸托，同時口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后定期門診復(fù)查。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床療效評估：記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評分及頸脊髓功能日本骨科學(xué)會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）。并根據(jù)JOA 評分計(jì)算術(shù)后1 個月的改善率，改善率=（術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17-術(shù)前JOA 評分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，＜25%為差，改善率＞50%即改善率達(dá)到優(yōu)良為臨床效果滿意。計(jì)算臨床效果滿意率，臨床效果滿意率=（臨床效果滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.5.2 影像學(xué)評估：所有患者術(shù)后1 周行頸椎X 線檢查，術(shù)后1、3、6個月門診隨訪。在術(shù)前、術(shù)后1、6個月的頸椎側(cè)位X 線片上測量頸椎曲度D 值（圖1A），測量手術(shù)節(jié)段頸椎前柱高度，即測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板前、中和后點(diǎn)與下位椎體下終板前、中和后點(diǎn)的3條連線距離，三者的平均值代表手術(shù)節(jié)段前柱高度，了解手術(shù)對前柱高度改善情況（圖1B）。在術(shù)后6個月的頸椎側(cè)位、動力位X線片上觀察椎間融合情況及有無假關(guān)節(jié)形成。融合標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎側(cè)位片上融合器與椎體接觸面無透亮帶；②頸椎側(cè)位片融合器內(nèi)有連續(xù)骨小梁通過；③動力位X線片上手術(shù)節(jié)段頸椎棘突間距離≤4 mm（圖1C）。在隨訪過程中頸椎側(cè)位X線片上發(fā)現(xiàn)融合器位置較術(shù)后1周位置前移或后移＞3 mm為內(nèi)固定物移位；融合器沉降入鄰近椎體＞2 mm 或明顯穿透椎體終板則為內(nèi)固定物沉降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 頸椎曲度D值、前柱高度及椎間融合情況測量

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、NDI評分、JOA評分、頸椎曲度D值、前柱高度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、手術(shù)節(jié)段差異；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、術(shù)前、術(shù)后NDI評分、JOA評分、頸椎曲度D值、前柱高度差異；采用方差分析比較術(shù)前、術(shù)后1、6個月兩組患者NDI 評分、JOA 評分、頸椎曲度D 值、前柱高度差異，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況

Cage組患者手術(shù)時間為57～85 min，平均（66±17）min；zero-P 組患者手術(shù)時間為60～95 min，平均（73±12）min，兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.141，P＞0.05）。所有患者術(shù)后6個月隨訪期間，未出現(xiàn)食管、血管、硬膜囊、神經(jīng)和脊髓損傷等手術(shù)并發(fā)癥以及頸部血腫、氣道并發(fā)癥、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后NDI評分、JOA評分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后NDI評分、JOA評分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后頸椎曲度D值、前柱高度比較（，mm）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后頸椎曲度D值、前柱高度比較（，mm）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

圖2 患者，男，59歲，因“混合型頸椎病”采取cage輔助的ACDF術(shù)治療

圖3 患者，女，53歲，因“神經(jīng)根型頸椎病”采取zero-P輔助的ACDF手術(shù)治療

2.3 兩組患者NDI評分及JOA評分比較

Cage 組、zero-P 組患者術(shù)后1、6個月NDI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1個月與術(shù)后6個月NDI評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。Cage 組、zero-P 組患者術(shù)后改善率分別為（72.3±9.7）%、（74.6±8.5）%，臨床效果滿意率為82.6%（19/23）、90.5%（19/21）。

術(shù)前及術(shù)后cage 組與zero-P 組患者NDI 評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。兩組患者均未見術(shù)后癥狀加重及其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

圖4 患者,女，68歲，因“混合型頸椎病”采取zero-P輔助的ACDF手術(shù)治療

2.4 兩組患者頸椎曲度D值、前柱高度比較

Cage 組患者術(shù)后1、6 個月頸椎曲度D 值均較術(shù)前增加，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后1 個月與術(shù)后6個月頸椎曲度D值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)前、術(shù)后1、6 個月頸椎前柱高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。典型病例見圖2。

Zero-P組患者術(shù)后1、6個月頸椎曲度D值、前柱高度均較術(shù)前增加，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后1 個月與術(shù)后6 個月頸椎曲度D 值、前柱高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。典型病例見圖3。

術(shù)前及術(shù)后cage 組與zero-P 組患者頸椎曲度D值、前柱高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

術(shù)后6 個月cage 組及zero-P 組患者頸椎均完全融合，未見明顯假關(guān)節(jié)形成。末次隨訪發(fā)現(xiàn)zero-P組有1 例患者發(fā)生內(nèi)固定物沉降（圖4），cage 組無一例患者見內(nèi)固定物沉降。

3 討論

ACDF是保守治療無效的頸椎退行性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。傳統(tǒng)的ACPS具有可直接減壓、椎間融合率高、沉降率低以及可以重建頸椎曲度來維持頸椎穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[4,5]。然而，這種系統(tǒng)也可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如局部出血、血腫、食管損傷、吞咽困難、椎體鄰近節(jié)段骨化和退變，局部軟組織卡壓及粘連引起頸部疼痛、鋼板螺釘移位等[4,6,7]。而吞咽困難是ACPS 系統(tǒng)ACDF術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有研究顯示術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率可達(dá)71%。雖然大部分患者在術(shù)后3個月內(nèi)癥狀可完全消失，但還有12.5%～35.1%的患者癥狀持續(xù)時間可超過3個月[8,9]。而引起ACDF術(shù)后吞咽困難的病理生理機(jī)制仍未明。Liu等[10]發(fā)現(xiàn)，盡量縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后頸椎過度屈曲是防止ACDF術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要措施。鋼板對食管的刺激可能是引起術(shù)后吞咽困難的原因之一。有研究顯示鋼板厚度及長度與術(shù)后吞咽困難發(fā)生率密切相關(guān)，鋼板越薄，長度越短，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率越低[11-13]。而術(shù)中氣管插管、食管損傷、喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)后血腫形成可能是術(shù)后發(fā)生短暫吞咽困難的原因，而繼發(fā)的纖維組織粘連以及椎前骨贅形成可能是癥狀持續(xù)的原因[7,14]。

因此，改善ACDF術(shù)式中內(nèi)固定器械或內(nèi)固定方式，可以降低手術(shù)本身可能造成的術(shù)后并發(fā)癥。而單純應(yīng)用椎間融合器（stand-alone cage）輔助的ACDF術(shù)式具有操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)后發(fā)生血腫、食管損傷以及吞咽困難等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上也已得到了廣泛的應(yīng)用，而cage植入椎間隙后根據(jù)撐開-壓縮理論，可以獲得即刻牢固的固定[15]。研究顯示standalone cage具有與ACPS系統(tǒng)相同的臨床效果[1,16]。本課題組既往研究表明，在三節(jié)段cage輔助的ACDF手術(shù)治療頸椎退行性疾病中，術(shù)后改善率為（59.3±10.8）%，臨床滿意率為76.9%[17]。本研究結(jié)果顯示，cage輔助的單節(jié)段ACDF可顯著改善患者癥狀，改善率可達(dá)（72.3±9.7）%，臨床效果滿意率可達(dá)82.6%（19/23），且術(shù)后均未出現(xiàn)食管損傷、吞咽困難、血腫等并發(fā)癥。

Zero-P在2008年最初由瑞士公司研發(fā)生產(chǎn)出來，由于其自身特有的靶向固定結(jié)構(gòu)，螺釘可以直接通過椎間隙固定于椎體內(nèi)，與傳統(tǒng)的ACPS系統(tǒng)最大的不同在于，其在椎體前方表面無需增加鋼板固定。因此，zero-P既具有單純cage輔助的ACDF的手術(shù)時間短的優(yōu)點(diǎn)，又具有ACPS系統(tǒng)牢固固定、沉降率低的優(yōu)點(diǎn)。另外，由于椎體前方無內(nèi)固定物阻擋，因此術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低，且術(shù)中出血也較ACPS少[12]。He等[12]的一項(xiàng)應(yīng)用頸前路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，zero-P比傳統(tǒng)鋼板系統(tǒng)的臨床效果更佳，術(shù)后并發(fā)癥更少。Yang等[18]的一項(xiàng)回顧性研究也表明，zero-P可降低術(shù)后吞咽困難及鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。而ACPS輔助的ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變及椎間不融合的概率較zero-P更高[12,19]，這可能與頸椎前路鋼板的應(yīng)力遮擋有關(guān)。本研究也顯示zero-P輔助的單節(jié)段ACDF在臨床療效方面具有較高的改善率和臨床滿意率。

頸椎生理曲度的恢復(fù)是判定ACDF 療效的重要指標(biāo)，術(shù)后維持良好的頸椎曲度是防止神經(jīng)癥狀惡化的重要因素之一。另外，頸椎間盤退變導(dǎo)致椎間高度降低是頸椎退變性疾病的主要影像學(xué)表現(xiàn)之一，術(shù)中重建或增高椎間隙高度可擴(kuò)大椎間孔面積，緩解對神經(jīng)根的壓迫，同時使折疊的小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及后縱韌帶緊張，起到間接減壓的作用。本課題組既往研究表明，多節(jié)段椎間融合器（cage）植骨融合可有效恢復(fù)頸椎生理曲度，而術(shù)后1周患者的頸椎前柱高度較術(shù)前明顯增加，雖然在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)頸椎前柱高度因cage沉降而明顯減少，但仍比術(shù)前頸椎前柱高度明顯改善[17]。Grasso等[11]對100例（127個zero-P）患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周患者頸椎Cobb角由術(shù)前的平均11.6°提高到23.1°，術(shù)后4年仍可維持在平均22.4°；而頸椎椎間高度由術(shù)前的平均5.8 mm 增加至7.2 mm。本研究應(yīng)用頸椎曲度D值作為頸椎曲度測量指標(biāo)，應(yīng)用手術(shù)節(jié)段頸椎前柱高度代表椎間高度，發(fā)現(xiàn)cage或zero-P輔助的單節(jié)段ACDF均可有效恢復(fù)頸椎生理曲度，且zero-P 組患者頸椎前柱高度明顯增加，而cage組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎前柱高度未見明顯改善，說明單節(jié)段cage不足以顯著增加融合節(jié)段的椎間高度。

然而，單純椎間融合器或zero-P與ACPS相比，也有其自身的不足，其最大的缺點(diǎn)就是術(shù)后可能發(fā)生融合器沉降或不融合的概率較ACP明顯增高。有研究顯示，stand-alone cage其術(shù)后沉降率和頸椎曲度丟失的發(fā)生率呈指數(shù)型增高[1,16,19]。這可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變加速。本課題組既往研究也表明，多節(jié)段椎間融合器植骨融合其術(shù)后沉降率可達(dá)35.9%[17]。Oliver等[20]對ACDF術(shù)后患者平均隨訪21個月發(fā)現(xiàn)，放置ACPS的患者具有較高的融合率和較低的沉降率，疼痛VAS評分也略優(yōu)于無鋼板組。Fujibayashi等[16]報(bào)道顯示Stand-alone cage雖然具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后沉降率（≥3 mm）和頸椎曲度丟失（≥5°）的發(fā)生率可達(dá)44%。本研究未發(fā)現(xiàn)椎間融合器不融合的患者，僅在zero-P組發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)椎間融合器沉降，這可能與本組隨訪時間較短，隨訪病例較少有關(guān)，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，單純cage 或zero-P 椎間融合器輔助的ACDF 是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病安全有效的手術(shù)方法。