何夢(mèng)吟 祝韻薇 魯 盈

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

痛風(fēng)是最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，痛風(fēng)發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年升高并有年輕化的趨勢(shì)［1-3］。我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%～3%［2，4-5］。尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵［6］，但目前持續(xù)的降尿酸治療率及達(dá)標(biāo)率并不理想［7］，臨床亟待更加合理且有效的診療思路。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾虛濕濁內(nèi)阻是痛風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵［8］。舌診是中醫(yī)獨(dú)特的診斷方法，是辨證論治的重要依據(jù)?！吧酁槠⑽钢夂?，苔乃胃氣之所熏蒸”，舌與脾胃運(yùn)化功能關(guān)系尤為密切，因此舌診善于反映痛風(fēng)患者脾虛痰濕的體質(zhì)特征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，“有其內(nèi)必形諸于外”。舌象的變化迅速而又鮮明，能客觀反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察舌象的改變有助于推測(cè)病勢(shì)的進(jìn)退，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此我們推測(cè)舌象特征變化有助于反映痛風(fēng)的炎癥活動(dòng)狀態(tài)，辨識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸。本文通過(guò)總結(jié)舌診對(duì)痛風(fēng)炎癥程度的判斷規(guī)律，旨在為中醫(yī)舌診的臨床應(yīng)用及痛風(fēng)的防治提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 采用2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）痛風(fēng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲，性別不限；急性期定義為痛風(fēng)急性發(fā)作48 h內(nèi)；緩解期定義為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解2周后；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性痛風(fēng)者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等具有關(guān)節(jié)癥狀的非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)等疾病者；合并不明原因發(fā)熱、感染、出血及手術(shù)患者；精神異?；蚝喜⒕窦膊≌?。

1.2 臨床資料 收集2016年7月至2018年7月浙江省立同德醫(yī)院門診及住院的原發(fā)性痛風(fēng)患者120例，其中80例處于痛風(fēng)急性期為急性組，40例處于痛風(fēng)緩解期為緩解組。男性78例，女性42例；年齡19～75歲，平均年齡51.7歲；病程1～24年，平均5.7年。兩組一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表1。兩組年齡、性別、BMI及血尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TAG）、膽固醇（TC）、空腹血糖（FBG）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 痛風(fēng)急性期與緩解期臨床資料比較（±s）

表1 痛風(fēng)急性期與緩解期臨床資料比較（±s）

組別女BMI（kg/m2）急性組緩解組性別（n）男51 27 29 13年齡（歲）52.51±16.21 50.10±17.53 22.29±3.01 22.49±3.43 UA（μmol/L）458.88±80.78 475.43±66.37 Scr（μmol/L）74.35±20.90 77.63±18.06 TAG（mmol/L）1.89±1.42 1.95±0.94 TC（mmol/L）5.32±2.85 5.91±3.37 FBG（mmol/L）6.06±2.73 6.45±2.94

1.3 治療方法 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》［4］進(jìn)行規(guī)范治療。

1.4 觀察方法 1）舌象觀察。按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］中“舌診的方法及注意事項(xiàng)”的要求，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的中醫(yī)師對(duì)每名研究對(duì)象進(jìn)行細(xì)致、規(guī)范的舌象觀察。在充足而柔和的自然光線下，或日光燈下，患者取坐位自然伸舌，觀察順序由舌面至舌下。避免光線、飲食、藥物、刮苔等干擾因素。觀察內(nèi)容包括：舌色（淡白舌、紅舌、青紫舌）、舌形（老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌）、苔質(zhì)（膩苔、腐苔、剝苔、潤(rùn)苔、滑苔、燥苔）、苔色（白苔、黃苔、灰黑苔）、舌體瘀斑、舌下絡(luò)脈。根據(jù)舌象的表現(xiàn)形式進(jìn)行綜合量化積分，其定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)量化診斷》［11］（見(jiàn)表1）。根據(jù)舌象目標(biāo)定級(jí)，記Ⅰ級(jí)為輕度，記為1分；Ⅱ級(jí)為中度，為2分；Ⅲ級(jí)為重度，為3分。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。腎功能：Scr、UA。代謝指標(biāo)：FBG、TC、TAG。炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。3）炎癥因子。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清樣本白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、NLRP3炎性體的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的兩樣本比較以t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)；采用Forward LR法進(jìn)行二分類Logistic回歸法分析影響痛風(fēng)急性發(fā)作的舌象因素，建立預(yù)報(bào)痛風(fēng)急性發(fā)作舌象的回歸模型，計(jì)算OR值及95%CI，自變量為多分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤(rùn)滑燥苔），通過(guò)設(shè)置啞變量進(jìn)行回歸分析。以上分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。痛風(fēng)急性期組的CRP、ESR、NLRP3、IL-1β均明顯高于緩解期組（P＜0.01）。

表2 兩組痛風(fēng)患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組痛風(fēng)患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

與緩解期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下

組 別n CRP（mg/L）ESR（mm/h）NLRP3（ng/mL）IL-1β（pg/mL）急性組緩解組80 40 66.43±20.07△△6.40±4.26 87.28±19.04△△12.98±4.56 10.34±3.03△△3.21±1.06 42.83±13.74△△23.6±4.2

2.2 痛風(fēng)急性期及緩解期的舌象分布情況比較 見(jiàn)表3～表5。緩解期組淡白舌、白苔的出現(xiàn)率高于急性期組，急性期組紅舌、黃苔、膩苔和滑苔的出現(xiàn)率高于緩解期組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組痛風(fēng)患者舌色、舌形出現(xiàn)率比較［n（%）］

表4 痛風(fēng)急性期與緩解期苔色、苔質(zhì)出現(xiàn)率比較［n（%）］

表5 痛風(fēng)急性期與緩解期舌體瘀斑、舌下絡(luò)脈出現(xiàn)率比較［n（%）］

2.3 Logistic回歸分析影響痛風(fēng)急性發(fā)作的舌象因素 見(jiàn)表6，表7。本研究120例痛風(fēng)患者分為痛風(fēng)急性期和慢性期，以是否為痛風(fēng)急性期為因變量（0=痛風(fēng)緩解期，1=痛風(fēng)急性期），8個(gè)舌象特征為自變量（賦值情況見(jiàn)表6）建立二分類Logistic回歸模型，分析影響痛風(fēng)急性發(fā)作的舌象因素。自變量為多分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤(rùn)滑燥苔等），通過(guò)設(shè)置啞變量的方式進(jìn)行分析。采用Forward LR法進(jìn)行變量篩選，共有3個(gè)變量納入模型（見(jiàn)表7）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：瘦舌是痛風(fēng)急性發(fā)作的負(fù)相關(guān)影響因素，黃苔、腐膩苔、胖舌均是痛風(fēng)急性發(fā)作的正相關(guān)影響因素。根據(jù)OR值的大小可示，出現(xiàn)黃苔時(shí)痛風(fēng)急性發(fā)作的概率是白苔的117.047倍；膩苔和腐苔時(shí)痛風(fēng)急性發(fā)作的概率分別是正常舌苔時(shí)的7.720和4.968倍；胖舌時(shí)痛風(fēng)發(fā)生的概率是正常舌的2.618倍。

表6 Logistic回歸分析各急性期舌象資料賦值情況

表7 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 急性期舌象因素與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性 見(jiàn)表8。參照《舌象量化評(píng)分表》對(duì)各舌象因素進(jìn)行量化積分。痛風(fēng)急性期主要的舌象特征如紅舌、黃苔、膩苔與血沉、hs-CRP及痛風(fēng)炎癥機(jī)制中關(guān)鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β具有相關(guān)性（見(jiàn)表6）。紅舌定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.293、0.282、0.439、0.337；黃苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.256、0.294、0.673、0.569，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；膩苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.295、0.354、0.487、0.447；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表8 痛風(fēng)急性期患者各舌象定量積分與各指標(biāo)的相關(guān)性（r）

3討 論

舌診是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種獨(dú)特的診斷方法，是中醫(yī)診斷學(xué)“見(jiàn)微知著”的具體體現(xiàn)，是辨證論治的重要依據(jù)。舌象是指舌質(zhì)與舌苔的外部形象，能夠靈敏地反映臟腑功能狀態(tài)，猶如內(nèi)臟的一面鏡子。其中舌質(zhì)為臟腑氣血所榮，可反應(yīng)臟腑的寒熱虛實(shí)、氣血津液的盛衰，即個(gè)體的體質(zhì)，痛風(fēng)患者無(wú)論急性期還是緩解期，均以紅舌、胖嫩舌為主，反映出該病濕熱的疾病本質(zhì)。

苔乃胃氣熏蒸?！耙暽嗵?，可察六淫之淺深”。邪正相擾，每易傳聚成苔或產(chǎn)生舌苔變化。體質(zhì)要素相對(duì)穩(wěn)定，而舌苔較舌質(zhì)更靈敏多變，反映機(jī)體短期的病邪性質(zhì)、深淺，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察舌苔的改變有助于推測(cè)病勢(shì)的進(jìn)退，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)舌象變化常先于關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)，可用于痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)報(bào)。痛風(fēng)急性發(fā)作期邪熱偏亢，內(nèi)由食甘酒熱，共化痰熱濕濁，灼傷舌面脈絡(luò)，熱邪熏蒸而見(jiàn)黃苔；陽(yáng)氣被遏，無(wú)以運(yùn)化，外加熱邪煎灼，而見(jiàn)痰濁停積，胃氣熏蒸水谷濁氣上于舌面，而成膩苔，本研究顯示黃苔時(shí)痛風(fēng)急性發(fā)作的概率是白苔時(shí)的117.047倍，膩苔痛風(fēng)急性發(fā)生率是正常舌苔的4.766倍。且黃苔、膩苔的程度與痛風(fēng)炎癥通路中關(guān)鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β水平呈正相關(guān)。即當(dāng)黃苔苔色愈黃，由淺黃、鮮明橘黃，甚至深老赭黃程度愈重時(shí)，或膩苔的厚膩混濁程度越甚時(shí)，痛風(fēng)炎癥活動(dòng)度越高?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。所謂治未病，筆者認(rèn)為也包括疾病的間歇及緩解期，我們可通過(guò)舌象特征見(jiàn)微知著，探知機(jī)體邪氣的盛衰及性質(zhì)，氣血津液偏頗的體質(zhì)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行健康干預(yù)，愈防于治。

舌象是舌部微生態(tài)的表現(xiàn)，舌部微生態(tài)與胃腸道微生態(tài)密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)的整體觀與微生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)極為相似，“舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所熏蒸”，精辟地概括了舌象與脾胃、胃腸道的密切關(guān)系。近年來(lái)，隨著高通量測(cè)序技術(shù)以及人類腸道菌群宏基因組學(xué)的發(fā)展，腸道微生態(tài)對(duì)代謝性疾病的影響已得到廣泛證實(shí)，且與人體免疫以及炎癥密切相關(guān)［12-14］。最近臨床研究顯示痛風(fēng)患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)與健康對(duì)照人群相存在顯著差異［15-16］。舌象及舌部微生態(tài)有望成為觀察人體微生態(tài)的窗口。進(jìn)一步深入研究微生態(tài)與痛風(fēng)炎癥的關(guān)系，將有助于闡明痛風(fēng)炎癥機(jī)制，為痛風(fēng)防治提供新思路。

同時(shí)本研究存在一定局限性，僅納入了120例患者，樣本量較小，未采用客觀化的現(xiàn)代舌診分析技術(shù)，對(duì)舌象判讀存在主觀性，且患者的炎癥程度個(gè)體差異較大，可能受合并癥等多因素影響。后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量，采用前瞻性自身前后對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)一步探討痛風(fēng)炎癥機(jī)制與舌苔及腸道微生態(tài)的關(guān)系。