黃龍飛　邊波　郭藝芳

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是當(dāng)今全球范圍內(nèi)致死、致殘的主要原因，但其在很大程度上是可以預(yù)防的。美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）最新公布《2019心血管疾病一級預(yù)防指南》，其中提出包括健康飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙和控制已知的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、高血糖）等關(guān)鍵性建議。此外，不建議應(yīng)用阿司匹林對沒有心血管疾病的患者進(jìn)行一級預(yù)防。專家強(qiáng)調(diào)，健康的生活方式是預(yù)防心血管疾病的基石。讓我們一起努力——

因疾病死亡的患者中，三分之一是由心血管疾病所引起的，心血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康。我們所做的每一個(gè)選擇都會(huì)對自身心血管健康產(chǎn)生持久的影響。近日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）在ACC第68屆年度科學(xué)會(huì)議上發(fā)布了《2019心血管疾病一級預(yù)防指南》（以下簡稱《指南》），《指南》為預(yù)防心血管疾病提供了全面而實(shí)用的建議。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防工作的總體建議

《指南》是一個(gè)全面的ASCVD一級預(yù)防的指導(dǎo)文件。《指南》特別強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)評估在預(yù)防ASCVD中的作用，提出以患者為中心的綜合ASCVD預(yù)防方法，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、與患者的共同決策和考慮各種社會(huì)因素。

“無論是動(dòng)脈斑塊的發(fā)展、心臟病發(fā)作、腦卒中、心力衰竭，還是心臟如何收縮、血液如何泵入身體其他部位等問題，預(yù)防心血管疾病的關(guān)鍵方法都是采用有利于心臟健康的生活習(xí)慣，并貫穿一生?！?019年ACC / AHA心血管疾病一級預(yù)防指南聯(lián)合主席Roger S. Blumenthal博士和約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)教授Kenneth Jay Pollin說：“超過80%的心血管疾病可以通過改變生活方式來預(yù)防，但在實(shí)施這些策略和控制其他風(fēng)險(xiǎn)因素方面，我們做得并不好?！?/p>

他指出，新《指南》為心血管疾病一級預(yù)防提供了一張路線圖，以幫助那些沒有心臟病史的人保持心臟健康，并強(qiáng)調(diào)需要確定和解決實(shí)施過程中的個(gè)人或社會(huì)障礙，如成本問題、缺乏健康保險(xiǎn)、健康食品或安全的運(yùn)動(dòng)場所、生活壓力等。

風(fēng)險(xiǎn)評估

根據(jù)《指南》，任何預(yù)防首次心血管疾?。ǚQ為一級預(yù)防）的努力最好從對個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的全面評估開始——即估計(jì)其動(dòng)脈發(fā)生阻塞從而導(dǎo)致心臟病發(fā)作、腦卒中或死亡的可能性有多大。所有患者應(yīng)開誠布公地與健康管理團(tuán)隊(duì)討論其當(dāng)前的健康習(xí)慣和心血管疾病的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)當(dāng)前的證據(jù)和個(gè)人偏好，與團(tuán)隊(duì)共同確定預(yù)防心血管疾病的最佳方法。

評估心血管風(fēng)險(xiǎn)

◎?qū)τ?0～75歲的成年人，臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)評估傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，并使用匯總隊(duì)列方程（PCE）計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

◎?qū)τ?0～39歲的成年人，每4～6年評估一次傳統(tǒng)的ASCVD危險(xiǎn)因素是合理的。

◎?qū)τ谔幱谂R界風(fēng)險(xiǎn)（5%<10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<7.5%）或中等風(fēng)險(xiǎn)（7.5%≤10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<20%）的成年人，使用額外的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素來指導(dǎo)關(guān)于預(yù)防性干預(yù)措施（如他汀類藥物治療）的決策是合理的。

◎?qū)τ谥械蕊L(fēng)險(xiǎn)的成年人或處于臨界風(fēng)險(xiǎn)的特定成年人，如果基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性干預(yù)決策（如他汀類藥物治療）仍不確定，測量冠狀動(dòng)脈鈣化評分以指導(dǎo)臨床醫(yī)生與患者的風(fēng)險(xiǎn)討論是合理的。

◎?qū)τ?0～39歲和40～59歲且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<7.5%的成年人，可以考慮估算終身或30年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

◎早發(fā) ASCVD 的家族史（男性<55 歲，女性<65 歲）。

◎原發(fā)性高膽固醇血癥。

◎代謝綜合征：三酰甘油升高、血壓升高、血糖升高、低密度脂蛋白膽固醇升高，有以上因素中的 3 個(gè)可使診斷成立。

◎慢性腎?。喊榛虿话榘椎鞍啄?，未進(jìn)行透析或腎移植治療。

◎慢性炎癥如牛皮癬、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、狼瘡等。

◎過早絕經(jīng)史（40 歲以前）和可使后期 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的妊娠相關(guān)疾病的病史，如先兆子癇。

◎持續(xù)升高原發(fā)性高三酰甘油血癥。

重點(diǎn)解析

Blumenthal說：“有充分的證據(jù)證明如何通過體檢和詳細(xì)的病史來識別這些高危人群，對那些處于臨界風(fēng)險(xiǎn)的人群，有些方法可以幫助確定哪些人處于更高的風(fēng)險(xiǎn)中，并且應(yīng)該通過如早點(diǎn)服用他汀類藥物等方法，來預(yù)防心血管事件。” “在過去，很多人認(rèn)為他們遲早會(huì)出現(xiàn)心臟問題。事實(shí)上，大多數(shù)心血管事件是可以預(yù)防的?！?/p>

《指南》綜合了最佳數(shù)據(jù)和被證實(shí)有效的干預(yù)措施，如改善飲食和增加運(yùn)動(dòng)、戒煙和控制其他可引起心臟問題和腦卒中的危險(xiǎn)因素（如肥胖、糖尿病、高膽固醇和高血壓）?！吨改稀愤€討論了可能影響人們建立良好生活習(xí)慣的因素。

改變生活方式的建議

《指南》強(qiáng)調(diào)健康的生活方式是預(yù)防心臟病的基石，并在最新研究的基礎(chǔ)上提供了進(jìn)一步的實(shí)用性建議。

Blumenthal 說：“無論是因?yàn)橄肟吹轿覀兊淖訉O長大成人，還是因?yàn)橄朐谀昀蠒r(shí)仍然保持活躍，當(dāng)我們想要更長壽、更健康地生活時(shí)，改善飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是非常重要的?！?/p>

主要的生活方式建議包括：

吃得更健康

《指南》回顧了地中海飲食、短跑飲食和素食飲食等特定飲食計(jì)劃。

《指南》建議

◎ 強(qiáng)調(diào)包含蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、全谷物和魚類的飲食，以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素。

◎用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪代替飽和脂肪，有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

◎減少膽固醇和鈉的攝入量，有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

◎作為健康飲食的一部分，最大限度地減少加工肉類、精制碳水化合物和加糖飲料的攝入量以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，是合理的。