標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)由南加州大學(xué)Barrows及Abrahamson于1964年發(fā)起倡導(dǎo)[1]，指通過系統(tǒng)培訓(xùn)、可以準(zhǔn)確模仿出特定疾病病人的臨床特征及癥狀的健康人或病人。SP起初作為一種新的教育方法，首先開始于模擬一位下身麻痹伴多發(fā)性硬化的女性病人，對醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評價(jià)。由于臨床教學(xué)資源相對不足及其特殊的實(shí)踐性，SP作為一種特殊的教學(xué)和評價(jià)工具，可使不同的學(xué)習(xí)人群按照標(biāo)準(zhǔn)化保持一致，以達(dá)到特定的教學(xué)、培訓(xùn)或考核目標(biāo)。SP被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)和評價(jià)，近年來在國內(nèi)各院校醫(yī)學(xué)教學(xué)中也得到普遍推廣，其在理論及實(shí)際操作上能夠做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、模仿精準(zhǔn)，既有比傳統(tǒng)模擬人更加靈活動態(tài)、真實(shí)可靠等優(yōu)勢，又可降低直接利用臨床病人教學(xué)可能帶來潛在醫(yī)患矛盾或糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)用SP教學(xué)過程中可得到及時(shí)反饋等導(dǎo)向作用。臨床醫(yī)學(xué)(Clinical Medicine)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的一級學(xué)科，包含內(nèi)外婦兒等在內(nèi)的18個(gè)二級學(xué)科。國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)本科階段一般為五年制教學(xué)，需要完成解剖及組培學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和包括內(nèi)外婦兒診斷學(xué)等在內(nèi)的多門臨床課程，要求培養(yǎng)訓(xùn)練出具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和技能的專業(yè)型人才。目前國內(nèi)院校醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用SP教學(xué)基本實(shí)現(xiàn)了與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的所有課程相結(jié)合。本文通過回顧國內(nèi)SP在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，對臨床醫(yī)學(xué)課程中SP教學(xué)實(shí)際效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

1 研究方法

1.1 研究類型及文獻(xiàn)檢索

以“標(biāo)準(zhǔn)化病人”“模擬病人”“標(biāo)準(zhǔn)化患者”“SP”“臨床醫(yī)學(xué)”“教學(xué)”“內(nèi)科學(xué)”“外科學(xué)”“診斷學(xué)”等為主題詞或自由檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wanfang Data)、維普網(wǎng)(VIP)，檢索期刊限定為由北京大學(xué)2017年版《中文核心期刊要目總覽》(北大核心)、中國社會科學(xué)引文索引(Chinese Social Sciences Citation Index,CSSCI)、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(Chinese Science Citation Database，CSCD)和中國科技論文與引文數(shù)據(jù)庫(CSTPC)收錄的期刊。語言限定為中文，檢索時(shí)間截至2018年12月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為研究明確指出是應(yīng)用于教學(xué)的SP,納入人群為國內(nèi)各院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生(包括專科、本科及研究生階段)，對于SP有明確定義和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)包括但不僅限于專職或?qū)W生、教師兼職擔(dān)當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化病人，研究必須是SP在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中的應(yīng)用(包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程)，研究對于教學(xué)效果有明確的定性或定量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)為定義不清的及應(yīng)用于技能考試等評價(jià)范圍的SP，非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)(如護(hù)理學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)課程)，教學(xué)活動范圍或教學(xué)對象不明確的，將模擬人或虛擬病人充當(dāng)SP的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名獨(dú)立的研究人員分別檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，并手動搜索綜述、薈萃分析等相關(guān)參考文獻(xiàn)。將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件，仔細(xì)檢查檢索結(jié)果是否合格并去除重復(fù)文獻(xiàn)。初步閱讀標(biāo)題和摘要，剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)。2名研究人員評估文章的方法學(xué)質(zhì)量，對這些文章的研究質(zhì)量可靠性、定義指標(biāo)明確性、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法科學(xué)性等進(jìn)行評估分析，以確定最終納入文獻(xiàn)。若2名研究員有不同意見則通過咨詢第3位評審員解決分歧。對于余下文章則通過全文閱讀以進(jìn)一步評估納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入

通過數(shù)據(jù)庫檢索的文獻(xiàn)為612篇，其他來源及相關(guān)文獻(xiàn)引文手動檢索的文獻(xiàn)為7篇，導(dǎo)入EndNote軟件去重后剩余431篇；通過瀏覽閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要內(nèi)容排除397篇，全文閱讀后因數(shù)據(jù)不全、研究對象不符等各項(xiàng)原因排除22篇，最終確定12篇文獻(xiàn)納入研究。再次進(jìn)行全文閱讀及質(zhì)量評價(jià)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)，具體結(jié)果見表1。

2.2 SP在外科學(xué)中的應(yīng)用

李雙等于2013年報(bào)道[2]應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式對其本院外科系在讀學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)外科教學(xué)，研究分為應(yīng)用經(jīng)培訓(xùn)考察合格后的SP教學(xué)的培訓(xùn)組32人和傳統(tǒng)教學(xué)對照組31人，結(jié)果顯示，培訓(xùn)組與對照組相比，學(xué)生的問診時(shí)間明顯縮短(11.8±2.4 vs.13.9±1.7)，問及病史較全(P<0.05)，問卷調(diào)查亦顯示患者滿意度高(P<0.01)；陳光裕等于2017年報(bào)道[3]在甲狀腺外科學(xué)教學(xué)中，通過選取、培訓(xùn)和應(yīng)用SP，提高了學(xué)生外科洗手、氣管插管以及模擬手術(shù)流程等基本技能操作考核的成績，且應(yīng)用SP教學(xué)的觀察組學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率明顯高于對照組。在普通外科學(xué)方面，趙京陽等[4]通過將37名學(xué)生隨機(jī)分為PBL+SP教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，結(jié)果顯示，教學(xué)組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性等方面評分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，同時(shí)臨床綜合能力考核成績顯示病史采集、體格檢查、病例分析的量化評分優(yōu)于傳統(tǒng)組，但理論成績兩組未見明顯差異；而季樂樂等報(bào)道[5]應(yīng)用SP教學(xué)模式使學(xué)生在普通外科急腹癥見習(xí)教學(xué)中獲得了更高的測試成績。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 SP在內(nèi)科、兒科及婦產(chǎn)科學(xué)中的應(yīng)用

張峰等報(bào)道[6]以2016-2017年間進(jìn)入科室學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)的52名專業(yè)學(xué)位碩士為對象，以不同的教學(xué)方式隨機(jī)分為PBL+SP實(shí)驗(yàn)組和僅PBL對照組，通過與SP問答、說做等雙向互動式教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生獲得了更高的專家評分成績，并反饋了較高的教學(xué)滿意度和積極性;李巖等于2018年報(bào)道[7]在臨床醫(yī)學(xué)本科五年制學(xué)生傳染病教學(xué)中以自然班為單位隨機(jī)分為對照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)、PBL教學(xué)組、SP組以及SP+PBL組，教學(xué)完成后評估各組期末理論和臨床技能操作考試成績，并通過問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)教學(xué)效果，評估結(jié)果顯示，理論成績方面，4組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在問診、查體及病歷書寫等技能操作考核方面，傳統(tǒng)教學(xué)組明顯低于其他3組，而SP+PBL組與SP組相比盡管平均得分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問卷調(diào)查結(jié)果亦是如此。

關(guān)于SP在兒科教學(xué)方面的應(yīng)用，葉卉初等報(bào)道[8]將120名兒內(nèi)科實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為觀察組和對照組，前者采用SP+案例法教學(xué)，后者為常規(guī)理論教學(xué)，結(jié)果顯示觀察組的理論學(xué)習(xí)成績、實(shí)踐教學(xué)成績以及學(xué)習(xí)體會等方面明顯優(yōu)于對照組(90.2±8.9 vs.75.4±7.1)，且學(xué)生反饋了更好的教學(xué)滿意度；另有兩篇文獻(xiàn)分別報(bào)道了婦產(chǎn)科教學(xué)中SP的應(yīng)用情況，羅華麗等報(bào)道[9]在專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生婦產(chǎn)科教學(xué)過程中，通過引用SP+案例式教學(xué)法，選取婦產(chǎn)科如婦科炎癥、分娩等常見典型病例，明顯提高了學(xué)生理論、實(shí)習(xí)和總考核成績，并比傳統(tǒng)教學(xué)獲得了更高的滿意度；張媛媛等報(bào)道[10]將115名本科在校學(xué)生隨機(jī)分組為TSP教學(xué)實(shí)驗(yàn)組和以傳統(tǒng)示教為主的對照組，進(jìn)行婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)，其SP由帶教婦產(chǎn)科臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的教師培訓(xùn)后擔(dān)當(dāng)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，學(xué)生具有更高的教學(xué)滿意度、更高的理論成績和操作考試成績，但完整病歷書寫成績以及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)成績兩組未見明顯差異。

2.4 SP在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)其他相關(guān)課程中的應(yīng)用

早在1993年，萬學(xué)紅等[11]人的研究顯示，在診斷學(xué)教學(xué)中SP教學(xué)組引入培訓(xùn)合格且符合標(biāo)準(zhǔn)的SP，對照組為傳統(tǒng)教學(xué)方式，實(shí)驗(yàn)組的問診、體格檢查量化分評估結(jié)果均顯著高于對照組；2012年郭莉華等亦對SP在診斷教學(xué)中的作用進(jìn)行評估[12]，研究顯示，在對臨床系大專學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)過程中，將128人組成媒體教學(xué)組，136人組成TSP參與教學(xué)組，完成6學(xué)時(shí)教學(xué)后，TSP組在問診成績、病史書寫以及總成績方面均高于多媒體組，但主訴成績兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而問卷調(diào)查顯示TSP組學(xué)生對教學(xué)持有更積極的肯定態(tài)度；程晶等[13]于2018年報(bào)道在康復(fù)作業(yè)治療學(xué)教學(xué)過程中SP亦可發(fā)揮很好的積極作用，通過SP教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的對比顯示，盡管在理論提問和治療方法、設(shè)備的選擇方面得分無差異，但SP教學(xué)組學(xué)生在技能考試成績上明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(85.2±3.9 vs.80.0±5.8,P<0.05)，且SP教學(xué)組學(xué)生在對病人判斷病情、交流溝通、健康教育以及準(zhǔn)確操作的單項(xiàng)得分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，SP組得分(81.7±3.4)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(77.6±2.8)，說明在康復(fù)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用SP可提高學(xué)生的臨床思維、溝通能力、操作技能和教學(xué)滿意度。

3 薈萃分析

有6篇文章報(bào)道了相似標(biāo)準(zhǔn)下學(xué)生的理論成績，其中趙京陽等[4]及李巖等[7]報(bào)道的應(yīng)用SP組學(xué)生與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。薈萃分析的結(jié)果顯示應(yīng)用SP教學(xué)組比傳統(tǒng)教學(xué)對照組的理論成績有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的提高，合并后的效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差MD=6.01，95% CI:1.19～10.10(圖1)。

圖1 SP與傳統(tǒng)教學(xué)組的理論成績

4 討論

SP是一種被廣泛應(yīng)用的教學(xué)及評估方法，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格的SP才能在應(yīng)用過程中發(fā)揮更大的積極作用。Paula L Stillman等于1989年調(diào)查了136所位于美國和加拿大的醫(yī)學(xué)院校，在課程教學(xué)中應(yīng)用SP的院校占比達(dá)70%[14]。同時(shí)SP也越來越多地應(yīng)用于臨床技能考核或評價(jià)中[15]。

本文分析發(fā)現(xiàn)，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)課程教學(xué)方面，SP對于問診、查體具有獨(dú)特的不可替代的作用，既可做到更加真實(shí)的醫(yī)療模擬過程，又能實(shí)現(xiàn)學(xué)生與“病人”的雙向溝通，及時(shí)得到反饋，鍛煉參與其中的學(xué)生的真實(shí)能力。通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，盡管部分研究設(shè)計(jì)存在不足以及各研究間存在差異，總的來說SP還是提高了學(xué)生的理論成績。雖然不同研究間的評斷方式和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但仍可以看出SP在提升學(xué)生操作技能上的積極效果，同時(shí)獲得更高的教學(xué)滿意度。國內(nèi)研究目前普遍集中于SP的教學(xué)應(yīng)用效果，而在不同角色擔(dān)當(dāng)SP、SP自身培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)、涉及的倫理問題、與多媒體電子化教學(xué)相結(jié)合等方面稍有欠缺，期望未來有更多的研究探討上述領(lǐng)域。