宋艷麗， 王樂民， 吳先正， 孫躍喜， 郭 剛， 楊曉峰

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200065; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200065)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)，其中PTE是住院患者突發(fā)死亡的主要原因之一[1-2]。國外調(diào)查資料[3]表明，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%，幾乎所有的住院患者均存在VTE危險(xiǎn)因素。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)從1992年起發(fā)布VTE診斷、治療和預(yù)防指南，至2016年已更新至第10版[4-6]，但VTE預(yù)防效果并不理想。目前，我國內(nèi)科VTE高?；颊呓邮躒TE預(yù)防性治療的比例僅為13%[7]，而在高齡人群中由于擔(dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，這一預(yù)防治療的比例更低。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，評(píng)估小劑量華法林鈉在老年住院VTE高?；颊咧械念A(yù)防效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1) 老年(≥65歲)、臥床≥3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一: 導(dǎo)致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性感染性疾病及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限≥3d的情況等；合并基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、偏癱、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。(2) 符合上述條件的患者檢測全血整合素β1、β2、β3水平，整合素β2或/和β3升高的患者入選。(3) 患者愿意和能夠遵守設(shè)訂的隨訪、治療計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他研究程序。(4) 研究獲得同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或代理人簽署知情同意書。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 有消化性潰瘍、既往顱內(nèi)出血史、近期創(chuàng)傷、手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)、收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg、確診VTE患者及預(yù)計(jì)壽命<3個(gè)月患者除外。

1.2 研究方案

研究前期入選200例健康體檢人群，統(tǒng)計(jì)分析整合素β1、β2、β3亞單位正常參考值范圍(β1: 3.14%～13.90%；β2: 73.40%～95.30%；β3: 4.39%～14.7%)。采用前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。收集2013年10月1日—2017年12月30日在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科住院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者220例，隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量華法林鈉(上海信誼藥廠，批號(hào)130705，規(guī)格1mg)1～3mg/d口服抗凝，維持INR為1.5～2.0，療程28d，對照組未予抗凝治療。所有患者隨訪28d。入組及隨訪結(jié)束時(shí)檢測整合素β1、β2、β3亞單位表達(dá)情況，入組3、7、14、28d檢測患者INR指標(biāo)，入組1、14、28d常規(guī)行下肢靜脈加壓超聲(compression venous ultrasonography, CUS)檢查。主要終點(diǎn)事件: (1) 28d內(nèi)客觀檢查(CUS)證實(shí)的DVT；(2) 28d內(nèi)客觀檢查肺動(dòng)脈CT造影或肺通氣血流灌注掃描證實(shí)的PTE。次要終點(diǎn)事件: 28d內(nèi)全因死亡。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為出血并發(fā)癥，包括重度出血(危及患者生命的大出血如腦出血、胃腸道大出血等)和輕度出血(包括皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、血尿、隱性胃腸道出血等)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測方法

1.3.1 全血整合素β1、β2、β3亞單位檢測 留取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血2mL，流式細(xì)胞術(shù)檢測CD29(整合素β1分子)、CD18(整合素β2分子)、CD61(整合素β3分子)。CD29、CD18、CD61檢測均使用PE標(biāo)記單克隆抗體(美國BD公司)。

實(shí)驗(yàn)時(shí)在試管中加入100μL EDTA抗凝血，同時(shí)設(shè)置同型對照管，按熒光標(biāo)記不同分別加入20μL小鼠IgG1-PE(CD18和CD61)和IgG2-PE(CD29)，再分別加入相應(yīng)的熒光抗體20μL。充分混勻后置于室溫下避光反應(yīng)30min。然后加入溶血素(美國Beckman-Coulter公司)500μL，置于37℃水浴箱反應(yīng)30min。取出后經(jīng)過洗滌，每管加入500μL鞘液后上流式細(xì)胞儀(美國Beckman-Coulter公司，型號(hào)EPICS XL-4)檢測。以Beckman-Coulter標(biāo)準(zhǔn)熒光微球調(diào)節(jié)流式細(xì)胞儀PMT電壓、熒光補(bǔ)償、靈敏度，設(shè)定檢測方案。每管收集10000 個(gè)細(xì)胞。以同型對照管散點(diǎn)圖中對應(yīng)細(xì)胞群設(shè)門，整合素β1、β2以淋巴細(xì)胞群設(shè)門(圖1A)，整合素β3以血小板細(xì)胞群設(shè)門(圖1B)。根據(jù)標(biāo)記的熒光所相對應(yīng)的象限確定陽性細(xì)胞百分比(%)。使用流式細(xì)胞儀自帶的SYSTEM-Ⅱ軟件對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3.2 INR檢測 采用含109mmol/L枸櫞酸鈉0.2mL的一次性使用負(fù)壓儲(chǔ)血管，抽取血樣后立即顛倒混勻離心(1500 ×g，離心15min)，2h內(nèi)完成PT及INR測定。采用法國STAGO公司生產(chǎn)STA-R全自動(dòng)凝血分析儀，凝血酶原時(shí)間測定配套試劑，正常對照為13s，國際敏感度指數(shù)(international sensitivity index, ISI)為1.25～1.31。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 整合素β1(CD29)、β2(CD18)以淋巴細(xì)胞群 設(shè)門及整合素β3(CD61)以血小板細(xì)胞群設(shè)門Fig.1 Integrin β1 (CD29) and β2 (CD18) were gated by lymphocyte populations; integrin β3 (CD61) was gated by platelet cell populationsA: 整合素β1(CD29)、β2(CD18)以淋巴細(xì)胞群設(shè)門；B: 整合素β3(CD61)以血小板細(xì)胞群設(shè)門；FS為前向散射光(forward scatter, FS)，SS為側(cè)向散射光(side scatter, SS)

2 結(jié) 果

2.1 入選人群的基線資料

220例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例入組，其中因故退出10例，失訪4例，最終入組分析206例，包括101例試驗(yàn)組和105例對照組。兩組間均無死亡事件發(fā)生。兩組間年齡、性別、VTE高危因素、合并癥及D-Dimer和hsCRP之間比較均無明顯差異，見表1。

表1 101例試驗(yàn)組和105例對照組的基線資料

(續(xù)表1)

COPD： 慢性阻塞性肺疾?。籇-Dimer: D-D二聚體；hsCRP: 高敏C反應(yīng)蛋白

2.2 入組時(shí)兩組間整合素β1、β2和β3表達(dá)情況

101例試驗(yàn)組中整合素β1升高56例，整合素β2升高67例，整合素β3升高27例，其中整合素β2和β3同時(shí)升高17例。105例對照組中整合素β1升高55例，整合素β2升高60例，整合素β3升高34例，其中整合素β2和β3同時(shí)升高12例。兩組間整合素β1、β2、β3亞單位比較及升高分布均無明顯差異，見表2、3。

表2 整合素β1、β2、β3亞單位在試驗(yàn)組與 對照組間表達(dá)的比較

表3 整合素β1、β2、β3亞單位在試驗(yàn)組與 對照組間升高表達(dá)的比較

2.3 隨訪結(jié)束時(shí)兩組間VTE發(fā)生率比較

101例試驗(yàn)組在觀察終點(diǎn)發(fā)生1例DVT(0.99%)，105例對照組在觀察終點(diǎn)發(fā)生8例DVT(7.62%)，其中3例合并PTE(2.86%)。兩組間DVT的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。

2.4 隨訪結(jié)束時(shí)兩組間整合素β1、β2和β3表達(dá)情況

試驗(yàn)組與對照組在隨訪結(jié)束時(shí)，兩組間整合素β1、β2、β3亞單位比較，整合素β1、β2在兩組間比較未見明顯差異，整合素β3在試驗(yàn)組明顯低于對照組(P=0.001)，見表4。

表4 整合素β1、β2、β3亞單位在試驗(yàn)組與 對照組間表達(dá)的比較

2.5 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組101例中發(fā)生肉眼血尿2例，經(jīng)停藥及對癥治療后好轉(zhuǎn)；皮膚黏膜瘀斑及牙齦出血4例，停用本藥后好轉(zhuǎn)。對照組隨訪過程中發(fā)生肉眼血尿及皮膚黏膜瘀斑各1例。兩組間輕度出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)。無顱內(nèi)出血及嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

3 討 論

VTE包括PTE和DVT的形成，是一個(gè)臨床常見問題，伴隨有高的發(fā)病率和死亡率[8]。其中致死性PTE是住院患者猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%與PTE相關(guān)[9]。大多數(shù)住院患者含有至少1種VTE的危險(xiǎn)因素，而且這種風(fēng)險(xiǎn)在出院后仍將持續(xù)數(shù)周[10]。國外調(diào)查資料表明，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%[11-13]。而在老年住院患者中，隨著年齡的增加以及合并急、慢性疾病增多，VTE發(fā)生率更高。一組前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查顯示[7]，老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%。本研究老年急診內(nèi)科住院患者未經(jīng)抗凝治療的105例對照組中DVT的發(fā)生率為7.62%，其中PTE為2.86%，與國內(nèi)報(bào)道基本相符。而給予小劑量華法林治療后VTE發(fā)生率則降至0.99%。因此，內(nèi)科住院患者，特別是其中的老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE預(yù)防高危人群。

由于高齡以及合并癥增多，預(yù)防性抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，因此，老年住院患者預(yù)防性抗凝治療的比例仍非常低；如何在老年人群中進(jìn)一步篩選出高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行預(yù)防便尤為重要。課題組前期基礎(chǔ)研究結(jié)果表明整合素β1、β2、β3亞單位是靜脈血栓核心蛋白[15-16]，進(jìn)一步的臨床研究表明該核心蛋白在VTE早期診斷和VTE高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有一定的價(jià)值，其中整合素β2、β3升高預(yù)示著VTE高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。本研究在內(nèi)科住院老年患者高危因素基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)估整合素β1、β2、β3亞單位表達(dá)水平，將β2和/或β3升高的患者列為高危人群。研究表明，給予小劑量華法林預(yù)防性抗凝治療后整合素β3亞單位水平明顯降低。

VTE預(yù)防有機(jī)械性預(yù)防措施和藥物性預(yù)防，機(jī)械性預(yù)防對VTE有效的證據(jù)仍不足，僅適用于藥物性預(yù)防有禁忌證或者藥物預(yù)防有高風(fēng)險(xiǎn)者。VTE預(yù)防藥物主要包括低分子量肝素(LMWH)、普通肝素(UFH)和維生素K拮抗劑(華法林)等。前者由于需要頻繁注射給患者帶來一定不便，華法林則由于出血的風(fēng)險(xiǎn)而限制了其在老年患者中的應(yīng)用。本研究采用小劑量華法林1～3mg(維持INR為1.5～2.0)，預(yù)防老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生，隨訪28d 結(jié)果表明，VTE發(fā)生率明顯降低，用藥期間無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。提示小劑量華法林鈉用于老年VTE高危人群預(yù)防有效且相對安全。本研究為單中心、小樣本研究，研究結(jié)果有一定局限性，仍需進(jìn)一步大樣本多中心研究證實(shí)。