崔永華

抽動(dòng)癥是一種容易誤診的常見(jiàn)病

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）俗稱(chēng)“抽動(dòng)癥”，是起病于兒童或青少年時(shí)期（目前亦發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者起病于成年期），以不自主的、反復(fù)的、快速的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征的一組綜合征。

抽動(dòng)癥是一種兒童青少年期常見(jiàn)的慢性神經(jīng)精神障礙，也是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。抽動(dòng)癥不僅見(jiàn)于兒童和青少年，它其實(shí)是一種終生性疾病。現(xiàn)在很多成年人在著急、生氣的時(shí)候，會(huì)頻繁地眨眼，或者嘴動(dòng)得比較頻繁，或者有一些重復(fù)的動(dòng)作，這一般也是抽動(dòng)癥。生活中，一個(gè)小孩總是頻繁地眨眼睛、聳肩膀、晃頭，或者肚子一鼓一吸的，身體某一個(gè)部位總是不由自主地、頻繁地、不自主地重復(fù)運(yùn)動(dòng)，人們常認(rèn)為這是壞習(xí)慣，不是病，更不會(huì)認(rèn)為是精神或心理方面的疾病。因此，一個(gè)孩子總眨眼，或者擠眼睛，家長(zhǎng)幾乎都會(huì)先去眼科看，沒(méi)有人會(huì)先去精神心理科看;一個(gè)孩子總清嗓子，或者咳嗽，一定是先去耳鼻喉科看。

抽動(dòng)癥是兒童青少年中較為常見(jiàn)的一種精神障礙。臨床上分為短暫性抽動(dòng)癥、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)癥、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)癥或Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）三種類(lèi)型。據(jù)報(bào)道，約5%～20%的學(xué)齡兒童曾有短暫性抽動(dòng)癥病史，慢性抽動(dòng)癥在兒童少年期的患病率為1%～2%，Tourette綜合征的患病率為0.05%～3%。多見(jiàn)于男孩。

抽動(dòng)癥最小發(fā)生年齡可能只有幾個(gè)月。部分抽動(dòng)癥患者到成年期仍然存在癥狀，甚至?xí)掷m(xù)一生。到目前為止，抽動(dòng)癥的病因還不清楚，目前所有神經(jīng)心理疾病沒(méi)有一個(gè)病因是清楚的，所以我們無(wú)法實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前的檢查和預(yù)防。但是抽動(dòng)癥是精神心理疾病中和遺傳因素關(guān)系最密切的疾病，幾乎50%以上患有抽動(dòng)癥的孩子，其父親或者母親可能有抽動(dòng)癥。臨床上經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到雙胞胎的兩個(gè)孩子一起得抽動(dòng)癥，所以這個(gè)病遺傳的可能性非常大。但遺傳因素只是可能的因素之一，不是全部。

在找不到其病因的情況下，有沒(méi)有什么因素可以讓人們?cè)谝欢ǔ潭壬戏婪赌?？能不能在一定程度上減少它的發(fā)生，也就是減少和這個(gè)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素呢？瑞典的一項(xiàng)研究是迄今為止此領(lǐng)域最權(quán)威的一項(xiàng)研究，該研究是一項(xiàng)持續(xù)40年的隊(duì)列研究。研究結(jié)果回答了抽動(dòng)癥高危的圍產(chǎn)期因素包括孕期吸煙、產(chǎn)式、低體重兒等，這是跟抽動(dòng)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素，如果我們?cè)趪a(chǎn)期時(shí)注意這些因素就有可能在一定程度上減少抽動(dòng)癥的發(fā)生。

有很多神經(jīng)遞質(zhì)跟抽動(dòng)癥有關(guān)，其中最經(jīng)典的一個(gè)假說(shuō)就是多巴胺功能亢進(jìn)假說(shuō)，很多治療抽動(dòng)癥的藥物都是阻斷多巴胺受體的藥物，其實(shí)都是抗精神病藥，但仍然不能證實(shí)這個(gè)假說(shuō)就是抽動(dòng)癥的病因機(jī)制。

抽動(dòng)癥的臨床特征千變?nèi)f化

抽動(dòng)癥有個(gè)很重要的特征，就是特別容易共患其他疾病，最常見(jiàn)的共患病為注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙以及情緒和行為問(wèn)題。比如一個(gè)小男孩被診斷為抽動(dòng)癥，后來(lái)又共患了強(qiáng)迫癥狀，他的強(qiáng)迫癥狀是洗手，他每天洗很多遍，每次都要連著洗三遍，先用中文一二三數(shù)著洗三遍，再用英文一二三數(shù)著洗三遍，每遍十分鐘，一趟洗下來(lái)一個(gè)小時(shí)就沒(méi)了。還有一個(gè)小孩也是抽動(dòng)癥，治療了很長(zhǎng)時(shí)間已經(jīng)不再抽動(dòng)了，但他媽媽說(shuō)這段時(shí)間上學(xué)特別容易遲到，每天早上收拾完書(shū)包后，在屋里走來(lái)走去出不了家門(mén)，問(wèn)他為什么出家門(mén)這么難，他說(shuō)他一定要想清楚物質(zhì)和意識(shí)到底是什么關(guān)系，想不清楚就走不出去。這就是抽動(dòng)癥伴有了強(qiáng)迫癥狀。真正影響患兒社會(huì)功能的不是抽動(dòng)癥狀本身，很多時(shí)候是共患病。

抽動(dòng)癥還有一個(gè)特征，就是經(jīng)常更換抽動(dòng)的形式和部位，一開(kāi)始可能是總眨眼睛，過(guò)一段時(shí)間眼睛不眨了開(kāi)始聳鼻子，過(guò)一段時(shí)間鼻子好了又開(kāi)始清嗓子。我們經(jīng)常錯(cuò)誤地認(rèn)為眨眼是經(jīng)過(guò)治療治好的，很多時(shí)候可能是換成了另外一種抽動(dòng)形式。

抽動(dòng)癥有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為其他不常見(jiàn)的形式。舉個(gè)例子，一個(gè)一歲半的小男孩，因?yàn)槎亲用涀〉奖本﹥和t(yī)院消化科檢查。他的癥狀總是肚子鼓，早上不鼓，每天快中午時(shí)肚子就變鼓了。住院后進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)身體上有什么器質(zhì)性病變，最后請(qǐng)精神心理科會(huì)診，一歲半的小男孩很小，不大會(huì)說(shuō)話(huà)，會(huì)診醫(yī)生仔細(xì)觀察他的行為，看看為什么肚子會(huì)脹。最后發(fā)現(xiàn)他做吞咽動(dòng)作特別多，1～2分鐘就會(huì)咽一次唾沫，每次吞咽的都是唾沫和空氣，經(jīng)過(guò)一上午的吞咽，臨近中午時(shí)肚子就變鼓了。但我們看到肚子鼓，很難想到是抽動(dòng)癥。還有一個(gè)小男孩來(lái)醫(yī)院看行為問(wèn)題，嚴(yán)重的自傷行為，他媽媽說(shuō)每天拿著一個(gè)棍子，搗自己的膝蓋，把兩個(gè)膝蓋搗得嚴(yán)重腫脹。每天不停地?fù)v，父母認(rèn)為孩子行為有問(wèn)題。當(dāng)問(wèn)他為什么搗自己腿時(shí)，他說(shuō)兩個(gè)膝蓋里面特別癢，發(fā)自骨頭里的那種癢，抓也抓不了，就只能用棍子搗，用疼痛緩解它的癢。這其實(shí)也是一種抽動(dòng)癥，是感覺(jué)性抽動(dòng)。很多不明原因的疼痛、癢，或者某種特殊感覺(jué)，都有可能是抽動(dòng)癥。所以即使是抽動(dòng)癥，在臨床上有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)為別的形式，有的小孩總咬自己的舌頭，有的小孩總啃自己的手，這些行為有時(shí)不一定是焦慮鬧的，有時(shí)是抽動(dòng)和強(qiáng)迫癥鬧的。這個(gè)病還有一個(gè)重要特征，它總是時(shí)輕時(shí)重，而且男孩比女孩多得多。不管多重，睡眠時(shí)消失是其又一個(gè)重要特征。

我們看到的抽動(dòng)癥的動(dòng)作是個(gè)結(jié)果，比方孩子晃頭，可能他先覺(jué)得脖子這地方癢，為了緩解這種癢才晃頭，晃完頭就舒服多了。特別像強(qiáng)迫癥，先有強(qiáng)迫思維，比如覺(jué)得手臟，就去洗手，洗手是為了緩解“覺(jué)得手臟”帶來(lái)的焦慮。所以我們看到患兒搗自己的腿、晃頭，其實(shí)都可能是源于先兆沖動(dòng)，不舒服的感覺(jué)在先，為了應(yīng)對(duì)這種不舒服的感覺(jué)，才表現(xiàn)為各種各樣的動(dòng)作形式。

在生活中有很多因素會(huì)讓抽動(dòng)癥狀變重，比方心情不好時(shí)，壓力大時(shí)，或者是緊張焦慮時(shí)，過(guò)度疲勞時(shí)，甚至感冒發(fā)燒都可能讓病癥加重。很多父母經(jīng)常為此陷入認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。但這些因素通常難以避免，所以沒(méi)必要為此就用特殊的方式對(duì)待患兒。一定要按照正常孩子來(lái)對(duì)待，在教養(yǎng)方式上不能搞特殊。

另外成年人的抽動(dòng)這幾年越來(lái)越受關(guān)注。在成年抽動(dòng)癥中，極少數(shù)的病例是起病于成年期的抽動(dòng)癥患者，很多成年人的抽動(dòng)是小時(shí)候抽動(dòng)沒(méi)好，延續(xù)到了成年。還有一些成年人來(lái)看病，雖然他認(rèn)為30歲以后才得，其實(shí)是他忘了小時(shí)候有過(guò)抽動(dòng)癥的經(jīng)歷。所以成年人的抽動(dòng)癥有三部分組成：從小就有一直沒(méi)好過(guò);從小有，后來(lái)好了，成年后又復(fù)發(fā)了;成年以后才得的。成年期的抽動(dòng)和兒童青少年期不一樣，抽動(dòng)癥狀相對(duì)固定。但因?yàn)檎也坏讲∫?，成人抽?dòng)癥治療起來(lái)比兒童青少年更困難一些。

抽動(dòng)癥需要科學(xué)的、規(guī)范的長(zhǎng)期治療

抽動(dòng)癥需不需要治療呢？怎么治療？能不能好呢？

并不是所有的抽動(dòng)癥一定要治療，如果癥狀很輕，一輩子都不用治療?，F(xiàn)在判斷抽動(dòng)輕重最主要的標(biāo)準(zhǔn)是看它對(duì)社會(huì)功能的影響程度。目前全世界范圍內(nèi)抽動(dòng)癥的主要治療模式是藥物治療，而且主要是西藥治療，還沒(méi)有一個(gè)成熟的中藥治療方案。行為治療目前研究的還不多，在國(guó)內(nèi)的臨床上還很少用，這是我們下一步研究的重點(diǎn)。

還有上面提到的TMS治療，在抽動(dòng)癥的治療經(jīng)驗(yàn)中，還不太成熟，經(jīng)驗(yàn)不太多，處在探索階段。DBS治療是在前面沒(méi)有效果的時(shí)候才會(huì)選用，多數(shù)用于成年人。

有的時(shí)候抽動(dòng)和多動(dòng)癥會(huì)在一個(gè)孩子身上出現(xiàn)，既有抽動(dòng)癥，還有注意力缺陷多動(dòng)，這時(shí)候就涉及兩個(gè)病同時(shí)治療的問(wèn)題。治療多動(dòng)癥的藥物可能會(huì)加重抽動(dòng)，這是原來(lái)的觀點(diǎn)。現(xiàn)在的觀念是即使是抽動(dòng)共患多動(dòng)時(shí)應(yīng)用中樞興奮劑在總體上不會(huì)加重抽動(dòng)，即使有也是個(gè)案。當(dāng)然這兩者同時(shí)存在時(shí)，要擇重的先治療之，不必兩個(gè)同時(shí)治療。

很多人會(huì)問(wèn)：要治多長(zhǎng)時(shí)間？多長(zhǎng)時(shí)間才能停藥？抽動(dòng)癥的治療確實(shí)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)積極有效的治療，癥狀控制一年以上才可以嘗試性減藥。如果在減藥的過(guò)程中病情穩(wěn)定，才可以嘗試性停藥。它是一種慢性的神經(jīng)精神障礙，是需要長(zhǎng)時(shí)間治療的疾病。