王玉鳳

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)稱(chēng)，注意缺陷多動(dòng)障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)ADHD）是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域里研究最多的一個(gè)疾病，其有效性的數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他疾病。世界衛(wèi)生組織曾指出，全球大概有1/5的兒童青少年有行為問(wèn)題，但是得到治療的不到1/5。盡管ADHD有很多有效的治療辦法，但是很多患病孩子目前并沒(méi)有得到適當(dāng)治療。

ADHD是個(gè)什么樣的問(wèn)題

ADHD開(kāi)始于人生的早年，癥狀呈慢性與持續(xù)的過(guò)程，主要表現(xiàn)為與年齡和性別不相稱(chēng)的注意力不集中、不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)、情緒沖動(dòng)，并伴有社會(huì)功能的損害。這些患者智力正?；蚪咏?，但伴有運(yùn)動(dòng)障礙和學(xué)習(xí)方面的困難。這些孩子起床時(shí)需要喊多次，入睡也很磨蹭;在學(xué)校時(shí)學(xué)習(xí)注意力不集中，跟同伴關(guān)系較差，課后作業(yè)完不成，家庭關(guān)系特別緊張。這個(gè)疾病呈慢性過(guò)程，在不同年齡階段表現(xiàn)不一樣。學(xué)齡前可能是多動(dòng)、注意力不集中與攻擊別人等;上學(xué)后，仍有多動(dòng)、注意力不集中的行為問(wèn)題，且學(xué)習(xí)困難，情緒難以調(diào)控，影響他的自尊心，伙伴關(guān)系也不好;到了青少年時(shí)期，除了學(xué)習(xí)困難，開(kāi)始出現(xiàn)犯罪、品行障礙、打架斗毆等情況，喜歡抽煙、飆車(chē)等行為，受傷機(jī)會(huì)也比較多;到了大學(xué)，學(xué)習(xí)常常面臨失敗，不及格的科目比較多。

孩子的發(fā)育有一個(gè)過(guò)程。青少年期灰質(zhì)和白質(zhì)的體積變化，女孩11歲、男孩13歲達(dá)到高峰，然后逐漸削減，但是白質(zhì)還是繼續(xù)體積增大，無(wú)論是男孩還是女孩都存在著白質(zhì)繼續(xù)發(fā)育的過(guò)程。總之患有ADHD的孩子，無(wú)論男生女生，都落后于同年齡同性別的孩子的發(fā)育。

有個(gè)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，和正常孩子相比，ADHD兒童某些特定腦區(qū)的發(fā)育成熟程度晚了大概三年，尤其是額葉皮層發(fā)育更慢，中部前額葉發(fā)育有的孩子平均起來(lái)落后五年。不僅在發(fā)育過(guò)程中落后，在皮層削減過(guò)程中也落后。無(wú)論是左前額葉還是右前額葉，沖動(dòng)多動(dòng)得分每增加一分，皮層變薄率下降0.0054毫米。不管是總的灰質(zhì)體積還是白質(zhì)體積，額葉還是小腦，ADHD孩子都是比正常孩子發(fā)育要落后。美國(guó)的一個(gè)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行了十多年追蹤，從對(duì)152名ADHD患者和139名正常對(duì)照組來(lái)看，ADHD的兒童和青少年大腦體積和小腦體積都要落后，和正常孩子相比小3.2%到3.5%?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，與ADHD相關(guān)的大腦區(qū)域主要是前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、眶額葉皮質(zhì)等。發(fā)育落后的這些區(qū)域，尤其前額葉與認(rèn)知過(guò)程有關(guān)，而且ADHD前額葉皮層往往是跟前額葉皮層的功能有關(guān)系，沖動(dòng)跟眶額葉有關(guān)系，比如特定的紋狀體、丘腦。背外側(cè)前額葉皮質(zhì)是調(diào)節(jié)持續(xù)性注意和問(wèn)題解決的，如果有問(wèn)題的話，持續(xù)注意就有困難，完成指令也有困難。背外側(cè)前扣帶回調(diào)節(jié)與選擇性注意有關(guān)系，會(huì)出現(xiàn)粗心大意、愛(ài)發(fā)呆、愛(ài)做白日夢(mèng)、健忘等癥狀;還有是眶額葉皮質(zhì)調(diào)節(jié)沖動(dòng)，如有的小孩話特別多，經(jīng)常打斷別人說(shuō)話，不能忍耐。這是ADHD常見(jiàn)的一組癥狀。還有一組癥狀是動(dòng)作比較多，這是前額葉運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，往往表現(xiàn)在坐立不安、不能靜坐、小動(dòng)作特別多，難以安靜。

此外，我們做了ADHD情緒調(diào)控的研究，結(jié)果顯示，ADHD的兒童情緒調(diào)控能力落后于正常對(duì)照兒童。腦電研究也發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童整個(gè)腦波的分布是左移的，大年齡段孩子左移更明顯，這說(shuō)明他們的腦電生理方面的發(fā)育也是落后的。除了做ADHD神經(jīng)生理、神經(jīng)心理、腦的結(jié)構(gòu)發(fā)育以外，我們還采用平衡儀，評(píng)估了ADHD平衡功能，考察他的運(yùn)動(dòng)速率，發(fā)現(xiàn)ADHD孩子的平衡功能比正常的孩子發(fā)育要落后。最后我們還做了ADHD兒童的易感基因，ADHD的GWAS結(jié)果顯示，與神經(jīng)元的發(fā)育相關(guān)的基因是潛在的關(guān)聯(lián)基因，包括粘附接觸、軸突導(dǎo)向、突觸形成、轉(zhuǎn)錄調(diào)控。ADHD的MRI研究，全腦體積減少?？偟膩?lái)說(shuō)，ADHD是發(fā)育障礙性疾病，而且它是基因和基因環(huán)境交互作用的，這個(gè)疾病基因遺傳度是0.75到0.8，是生物學(xué)因素起主要作用，與環(huán)境因素共同起作用導(dǎo)致的一個(gè)復(fù)雜的疾病。

ADHD不治療將會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果

ADHD的孩子隨著年齡的增長(zhǎng)，他們的多動(dòng)會(huì)慢慢好一些，成年后多動(dòng)癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)得較快，沖動(dòng)癥狀改善則比較慢，注意力不集中也改善得不明顯。我們?cè)粉櫷昶谠谖覀冡t(yī)院就診的ADHD孩子，發(fā)現(xiàn)他們18歲以后注意力不集中的問(wèn)題依然存在，學(xué)業(yè)、職業(yè)和家庭功能均出現(xiàn)問(wèn)題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀和社會(huì)功能完全緩解的僅僅22%。他們往往自尊心比較低，問(wèn)他有什么優(yōu)點(diǎn)，他想了半天說(shuō)沒(méi)優(yōu)點(diǎn);他們中吸煙、電子產(chǎn)品過(guò)度使用的比較多，甚至成癮，有的違反學(xué)校紀(jì)律，甚至走上犯罪道路等，給家庭帶來(lái)巨大壓力，父母往往出現(xiàn)焦慮、抑郁等問(wèn)題。追蹤還發(fā)現(xiàn)，ADHD孩子存在伙伴關(guān)系不好、社會(huì)功能缺陷、社交技能比較差的問(wèn)題，難以很好地維持和別人的關(guān)系;長(zhǎng)大后工作困難，人際交往差，自我評(píng)價(jià)低，易激惹、沖動(dòng)，易出事故，有的即使進(jìn)了大學(xué)，也不能按時(shí)畢業(yè)或不能畢業(yè)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，低職位、低文化程度人群中ADHD患者比較多，他們常常被解雇，性伙伴比較多，離婚率比較高，違法犯罪的比例也比較高。我們做青少年品行障礙測(cè)試發(fā)現(xiàn)，其反社會(huì)行為的也比較多，成年后10%到15%發(fā)展成別的疾病，有的躁狂，有的抑郁，完全緩解的僅15%到30%，癥狀殘留或成人ADHD占50%到60%。

ADHD的干預(yù)和治療

ADHD的孩子不管是男孩還是女孩，發(fā)育落后于正常孩子。藥物治療以后，腦的體積和厚度可以或基本趕上正常的發(fā)育軌跡，對(duì)ADHD孩子腦部發(fā)育有保護(hù)作用，核心癥狀也明顯改善，注意力不集中、多動(dòng)明顯減少，而且攻擊行為、不順從的情況也大大減少，學(xué)習(xí)效率也得到提高，有的孩子甚至出現(xiàn)戲劇性的變化。

調(diào)查顯示，治療后達(dá)到臨床緩解的比例還是比較高的，相當(dāng)部分可以接近正常孩子的表現(xiàn)，當(dāng)然社會(huì)功能環(huán)節(jié)恢復(fù)會(huì)晚一些。除了癥狀的改善，伴隨行為的改善，他們的認(rèn)知功能也能提高，警覺(jué)性、反應(yīng)、記憶都有所改善。總的來(lái)說(shuō)，治療與干預(yù)后，ADHD患者從癥狀、社會(huì)功能、人際關(guān)系都得到一定改善。

ADHD目前面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

最近有一個(gè)META分析，兒童ADHD患病率達(dá)6.26%，可見(jiàn)患病率是比較高的，而且這個(gè)群體比較大，累計(jì)大概有2300多萬(wàn)人，同時(shí)波及人群比較多，會(huì)影響父母、周?chē)瑢W(xué)和老師等。但是迄今為止，認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病的人卻比較少，就診率比較低（不到10%），即便是就診了，按照正規(guī)治療的也不到1/3。

世界衛(wèi)生組織根據(jù)患病率高、可治療、呈慢性和預(yù)后差這幾條會(huì)將某疾病歸為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如按此標(biāo)準(zhǔn)衡量，ADHD兒童患病率為6.26%，成人患病率是3.4%，波及人群范圍也比較廣，且呈一個(gè)慢性過(guò)程，不積極干預(yù)治療結(jié)局不良、影響大，ADHD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。但ADHD又是一個(gè)可干預(yù)性好、綜合治療效果好的疾病。因此，如果我們整合醫(yī)學(xué)、教育、社會(huì)和家庭各方面的力量，給予他們及時(shí)的、合適的干預(yù)治療，完全可以很好地改善ADHD患者的臨床癥狀、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，使他們的社會(huì)功能得到全面恢復(fù)。

那么比較合適的治療干預(yù)的措施有哪些呢？一般來(lái)說(shuō)，不同年齡階段干預(yù)治療也是不一樣的。學(xué)齡前兒童以行為矯正為主;對(duì)學(xué)齡兒童來(lái)說(shuō)，藥物是一個(gè)重要手段，不過(guò)家長(zhǎng)的健康教育也很重要。家長(zhǎng)要了解ADHD干預(yù)與治療的特點(diǎn)與規(guī)律，改善教育方式。對(duì)一些多動(dòng)沖動(dòng)比較多的兒童，可以進(jìn)行氧代謝運(yùn)動(dòng)。此外，目前也在發(fā)展一些計(jì)算機(jī)化的訓(xùn)練軟件，在改善注意力的基礎(chǔ)上，進(jìn)行工作記憶的訓(xùn)練等，總之綜合起來(lái)效果比較好。

需要注意的是，有些孩子呈現(xiàn)程度不同的多動(dòng)現(xiàn)象和注意力分散現(xiàn)象，過(guò)去是分亞型的，有注意缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型和混合型，其單純的ADHD并不高。對(duì)共患情緒問(wèn)題的兒童，可進(jìn)行情緒調(diào)控訓(xùn)練。還有一部分孩子伴運(yùn)動(dòng)功能差的協(xié)調(diào)障礙，對(duì)這部分孩子可進(jìn)行感覺(jué)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。