羅躍嘉

當今社會，隨著生活節(jié)奏的加快和競爭的加劇，人們面臨的壓力越來越大。隨之引發(fā)的嚴重焦慮情緒，常常會損害高級的認知功能。焦慮來自我們的自然環(huán)境、經濟、社會等方方面面，也給我們帶來了非常大的負擔。來自世界范圍的大樣本調查顯示：總人群中33.7%的個體，在他們生命的某個階段，都可能受到焦慮障礙的影響。2019年3月份，中國學者在《柳葉刀》發(fā)布“中國精神障礙患病率的流行病學現狀調查”，中國成人精神障礙的終生患病率是16.57%，其中焦慮障礙為7.57%。2010年世界衛(wèi)生組織和世界銀行提出精神障礙占疾病總負擔的比重為7.4%，現在的觀點是高達20%-30%。

對于焦慮等精神障礙的科學研究也得到全世界的重視。十年前英國有一個前瞻性研究計劃——提升國民的精神世界。2011年國家自然科學基金委啟動立項了“情感和記憶的神經環(huán)路基礎”的重大研究計劃。

焦慮的概念與表現

關于焦慮，心理學強調的是一種體驗，比如內心緊張、害怕、不安。有植物神經系統(tǒng)反應，如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等，這些被稱為焦慮的軀體（生理）表現。焦慮的精神或行為表現，包括緊張恐懼、搓手頓足、坐立不安、來回踱步，并同時有內心焦慮不安等。

焦慮是一種常見的心理情緒。一是特質焦慮，指一般性的人格特點或特質，它表現為一種多少比較持續(xù)的擔心和不安，常用斯皮爾伯格特質焦慮問卷（STAI-T）測量;二是狀態(tài)焦慮，指因為特定情境引起的暫時不安狀態(tài)，如考試焦慮，常用狀態(tài)焦慮問卷（STAI-S）測量。全國焦慮障礙學術會議，在臨床上把焦慮分為5類：廣泛性焦慮（GAD）、驚恐障礙、社交恐懼癥、強迫癥（OCD）、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），這是跟國際臨床標準接軌的。

焦慮的心理癥狀有緊張和害怕、不安和煩躁、注意力集中困難、警覺反應增強、失眠等。它的軀體癥狀包括肌肉緊張導致局部肌肉疼痛、震顫和抖動，還有出汗、頭暈、心慌、胸悶不適、呼吸急促、口干、吞咽困難、腹瀉、手足無措、性欲減退、疲乏等癥狀。

廣泛性焦慮是一種慢性焦慮，心理表現包括過度焦慮、不安和恐懼，自我不能控制，患者為苦惱，易激惹，注意力不集中，記憶力減退。軀體癥狀以自主神經功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、脹氣、腹瀉、胸部緊縮感、呼吸困難或呼吸急迫、心悸、尿頻尿急、陽痿、性感缺乏、月經紊亂、頭昏、出汗、面色潮紅等。運動癥狀有：肌緊張，如緊張性頭痛，頸項強直;肢體震顫;坐立不安，或不能靜坐;睡眠障礙。

急性焦慮發(fā)作以驚恐作為代表，比如說負性情感、長期易驚醒、失控感等。如果一個星期有3-5天容易驚醒的話，就符合驚恐的癥狀。在日常生活當中，焦慮癥和抑郁癥這兩個也是共存的，叫作共病。

情緒與焦慮的評定

情緒評定有兩種主要的分類：一是基本情緒論。情緒在發(fā)生上有離散的原型形式，即存在著數種泛人類的基本情緒類型，每種類型各有其獨特的體驗特性、生理喚醒模式和外顯模式，其不同形式的組合形成了所有的人類情緒。古語就有“七情六欲”，美國心理學家艾克曼描述了六種基本情緒：高興、憤怒、驚訝、厭惡、悲傷、害怕等。二是維度論。認為幾個維度組成的空間包括了人類所有的情緒，把不同情緒看作是逐漸的、平穩(wěn)的、連續(xù)的轉變。幾個基本的維度包括效價（愉悅度）、喚醒度（激活度）、優(yōu)勢度、熟悉度等。效價是心理學的概念，又稱為“愉悅度”，就是積極情緒與消極情緒、正性或負性情緒。維度論一般都是主觀的評定，在0-9范圍內評分。第二個維度是喚醒度或者激活度，指與情感狀態(tài)相聯(lián)系的機體能量激活的程度。喚醒的作用是調動機體的機能，為行動做準備。它是我們情緒的強弱，不管是正性還是負性，都有弱有強，其他還有控制度、熟悉度等。

2005年以來，我們課題組推出了成套中國情緒材料系統(tǒng)。其中，《中國情緒圖片系統(tǒng)》一共有830多張圖片，采用9點自我評分（0～9），每一張圖片都列出具體的效價和激活度。比如一個紅艷艷的蘋果和幾只可愛的小貓，我們找了一二百個人進行評判，最后給出一個平均分，這就是效價。蘋果的效價達到7.78;車禍場面的效價約1.2-1.3;中間的刷子、樹木沒有情緒色彩，約5分左右。喚醒度依據刺激的強弱，比如小貓很可愛，就打6分;蘋果也很可愛，就打5.9分;車禍場面，刺激性更強，約6.6-6.8分。優(yōu)勢度依據的是哪一個更容易控制，蘋果容易控制，優(yōu)勢度就高一些;小貓會跑，優(yōu)勢度就低一些。如果只看愉悅度和優(yōu)勢度，一般愉悅度很高或者很低，呈兩極分化的，它的喚醒度也是比較高的。

舉《中國情緒聲音系統(tǒng)》的例子，同樣是音樂，一個是國歌，一個是民樂，它的愉悅度都在7.9，但是喚醒度相差近一倍。中國人一聽到《義勇軍進行曲》，就會熱血沸騰，它的喚醒度就高。1990年代末，美國的NIMH編制了3套情緒材料系統(tǒng)：情感圖片、數碼聲音、英語情緒詞。我們課題組現在已經有七套：圖片、表情、聲音、情感詞、情感姿態(tài)、錄像、音樂，適用于情緒實驗和情感評定。

有關焦慮的評定，還有很多經典的測量量表，如：斯皮爾伯格狀態(tài)—特質焦慮問卷（STAI）、抑郁-焦慮-壓力自評量表（DASS）、漢密頓焦慮量表（HAMA）、貝克焦慮量表（BAI）、焦慮反應性與持續(xù)性量表（ARPS）、認知軀體焦慮量表（STICSA）、焦慮自評量表（SAS）、考試焦慮測驗（TAI）、社交焦慮量表（SAD）等。

焦慮的產生與影響

焦慮的產生和影響與壓力或應激有關。應激源直接作用于大腦，從而影響認知與行為以及身心健康。面對應激事件時，機體（尤其大腦）原有身心平衡狀態(tài)受到沖擊，會轉入高度應激緊張狀態(tài)，誘發(fā)機體內釋放一系列跟應激相關的神經遞質和激素;同時，當處在高度應激緊張狀態(tài)下，人們在心理與行為上會有不同方式應對反應（比如逃避還是面對），導致機體非穩(wěn)態(tài)調節(jié)和適應性;這些心理與生理上的反應存在極大個體差異，往往跟基因、后天發(fā)展和環(huán)境有關。

應激對身心健康的影響主要是通過兩個系統(tǒng)：交感神經系統(tǒng)和丘腦垂體腎上腺系統(tǒng)（HPA軸）。應激條件下，交感神經系統(tǒng)的激活或處于高度緊張狀態(tài)，會伴隨去腦干去甲腎上腺素，還有多巴胺等神經遞質水平上升，從而極大影響大腦神經元正常的興奮與抑制性平衡，進而改變警覺與高級執(zhí)行功能等信息加工過程;丘腦-垂體-腎上腺軸的激活或處于高度緊張狀態(tài)，會伴隨皮質醇水平上升，皮質醇穿越血腦屏障進入中樞，進而影響大腦各功能網絡活動，尤其是以海馬為核心的學習與記憶系統(tǒng)。通過大腦前額葉、杏仁核、海馬的改變，從而改變認知系統(tǒng)。應激可能產生以下癥狀：脫發(fā)、口腔潰瘍、高血壓、心臟病、支氣管哮喘，消化系統(tǒng)的消化不良、潰瘍，也會涉及泌尿系統(tǒng)，尿頻尿急。

壓力與健康在各個年齡段是不同的，隨著壓力的低中高，患病的死亡率跟社會壓力成正比，跟年齡成正比關系，且年齡越大就越明顯。國外一個長達9年，對近7000人的追蹤研究表明，在30-40歲，低中高壓力的患病死亡率是1%、3%、6%，而40-50歲增加到3%、5%、10%，60-70歲，更是高達20%、30%、40%。

焦慮的腦活動與腦影像

對焦慮腦機制的研究，迄今已有150年的歷史。大量腦成像研究證明，大腦特定區(qū)域與情緒加工有關。例如右半球中央后回、扣帶回、腦島、眶額葉，以及杏仁核、邊緣系統(tǒng)，因此稱之為“情緒腦”。腦電、腦磁圖、磁共振成像等研究技術發(fā)現，前額葉、杏仁核、腦島等區(qū)域是與焦慮密切相關的，特別是前額葉-杏仁核通路、腦島等區(qū)域是與焦慮相關的核心結構。用彌散張量成像（DTI）方法證明在杏仁核和前額葉間確實有直接的白質通路，而且通路的完整性和焦慮水平呈負相關。我們課題組也發(fā)現，分析右半球的杏仁核形狀，焦慮程度越高，杏仁體中外側表面越往外凸。這提示右半球杏仁核的中核與外側核在焦慮特質的神經機制中具有重要作用。

最近研究者們特別關注腦內神經連接網絡，發(fā)現存在突顯網絡、默認網絡、執(zhí)行控制網絡。我們認為突顯網絡、執(zhí)行網絡和默認網絡，跟視覺和運動等低級腦網絡間的動態(tài)組織在情緒加工和執(zhí)行功能及兩者交互中發(fā)揮關鍵作用，因此提出了“焦慮與執(zhí)行功能的動態(tài)交互腦網絡模型”。這還有待科學實驗的進一步驗證。

焦慮對認知加工的影響

一是焦慮對注意的影響。一個簡單的情緒圖片實驗，給我們留下更深刻印象的是負性圖片，我們稱之為“注意負偏向”。這是人體對負性情緒刺激具有的一種特殊的敏感性，與正性刺激相比，負性刺激對信息加工具有更大的影響力。通過我們的大學生的腦電（ERP）實驗，發(fā)現注意負偏移發(fā)生在早期知覺階段、晚期刺激評價階段以及動作準備階段。這個結果得到了國際同行的大量關注和引用。我們給新生兒播放可能引發(fā)不同情緒的噠噠聲，結果發(fā)現新生兒大腦對情緒語音敏感，可以區(qū)分恐懼和憤怒的語音。近紅外實驗表明新生兒可區(qū)分用母語表達的正負性情緒。

二是焦慮對記憶的影響。我們認為焦慮可以讓工作記憶容量下降和選擇性回憶偏向。腦電與磁共振成像實驗結果顯示，負性情緒選擇性影響空間工作記憶，而非言語工作記憶，情緒效應發(fā)生在內側前額葉，認知效應在楔前葉。有一個實驗可以針對記憶的三個階段——編碼、存儲和提取，探討負性情緒對不同應激條件下的工作記憶時間進程的影響，結果證明主要發(fā)生在記憶的保持階段。大量研究證明，人類大腦內存在一個腹側情緒系統(tǒng)和一個背側認知（注意、記憶等）系統(tǒng)。腹側和背側系統(tǒng)此消彼長的交互效應，隨著年齡增長或成癮會發(fā)生相應的改變。

三是焦慮對決策的影響。決策的認知模型有4個階段，其中，“選項分析”和“結果評價”對決策的影響較大。有一個比較靈敏的腦電成分叫作反饋負波（FN），可以反映結果評價，負性結果（輸）產生的FN比正性結果（贏）要大。我們在一項實驗中比較高低特質焦慮的兩組被試，發(fā)現高焦慮者FN波比較小，這可能說明高焦慮者比較悲觀。這是一種明確的輸贏，那么不輸不贏，輸贏也不太明確，或者是結果模糊會是怎樣的呢？舉個例子，一個男生看上一個女生，就向她求愛。很多女孩子不一定馬上就明確地表示接受或拒絕，也許說“討厭”。結果發(fā)現，輸贏確定時，仍然是負性結果下高焦慮組的FN較小，這說明高焦慮者的結果預期較悲觀;但在模糊結果下高焦慮組的FN較大，提示高焦慮者對模糊結果評價較負面。我們還發(fā)現，焦慮的情緒化決策行為激活了杏仁核為中心的“情感系統(tǒng)”和背側扣帶前回為中心的“理性系統(tǒng)”。

焦慮的干預原則

抑郁癥或焦慮癥治療首選藥物治療。理想藥物應該是既有抗抑郁作用又有抗焦慮作用。長程治療須至少持續(xù)四個月，藥物應該起效迅速、副作用輕微、依從性高、無過度鎮(zhèn)靜、不成癮或依賴，若經八周治療仍無改善，應轉精神?？浦委煛?/p>

同時要注意，藥物治療必須足療程、足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥;藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病;選擇藥物時應考慮患者的個體差異。如果治療效果不明顯，應調整治療方法（劑量、合并用藥、換藥等），有選擇地將患者推薦到精神科專家處做進一步診斷與治療。

要建立與精神?？坪献髋c聯(lián)系，及時有效地轉診、常規(guī)的指導和會診，尤其是預防自殺、難治性抑郁或焦慮的處理，防止復發(fā)與再發(fā)?；颊呓洿_定需要特定的綜合處理，如果綜合醫(yī)院無法提供時，就需要精神?？漆t(yī)生的介入和指導。