摘要：新醫(yī)改背景下，我國各公立醫(yī)院逐漸面向市場，其在運營過程中不僅要擔負著一定的社會職責，還需維持自身的經(jīng)濟效益。在這一環(huán)節(jié)下，公立醫(yī)院的財務管理及內(nèi)部控制模式均發(fā)生了改變，其需充分考慮市場環(huán)境來創(chuàng)建新的內(nèi)控制度。但當前多數(shù)醫(yī)院仍存在內(nèi)控制度創(chuàng)建和執(zhí)行不到位，審計力度不足等問題。本文探析了醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的成因，并提出了相應的完善對策，以推動和促進公立醫(yī)院良性發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)院：內(nèi)控制度：缺失成因：對策

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的相關概述

內(nèi)部控制是指單位結合發(fā)展戰(zhàn)略制定相應的控制目標，之后通過制定系統(tǒng)的內(nèi)控制度、組織機構、實施措施和執(zhí)行程序等實現(xiàn)自我調整與控制，以確保單位資金的安全。內(nèi)部控制主要包含內(nèi)部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息溝通與內(nèi)部監(jiān)督五個部分。

內(nèi)部環(huán)境由醫(yī)院員工思想意識、內(nèi)部文化、組織機構等組成，是醫(yī)院內(nèi)部控制制度框架的基礎內(nèi)容：風險評估中醫(yī)院需制定一系列風險管理制度及系統(tǒng)，確定風險承擔數(shù)值，設定風險管理標準，通過定量及定性分析識別風險制定相應的風險管理措施，提升醫(yī)院風險規(guī)避能力：控制活動主要包含風險防控、內(nèi)控制度、信息處理及業(yè)績評估等措施的制定，如不兼容職位的崗位分離制度、崗位責任制度等：信息溝通指醫(yī)院通過全面收集并整理各科室的數(shù)據(jù)信息，建立科學及安全的交流體系，實現(xiàn)各層級各部門間信息和數(shù)據(jù)的實時共享：內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院有效實施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)健全的內(nèi)部監(jiān)督體系可加強醫(yī)院各部門對內(nèi)控制度的執(zhí)行與落實，并通過評估與監(jiān)督不斷完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。

二、醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的成因分析

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權由國家統(tǒng)一管理，所有者存在缺位現(xiàn)象，醫(yī)院的運營風險較高。醫(yī)院管理層、各科室間也未形成系統(tǒng)的組織管理架構，崗位間的協(xié)作性與制衡性較弱，財務決策、審計監(jiān)管與制度執(zhí)行等方面未做到有效分離，增大了醫(yī)院的管理風險。此外，醫(yī)院管理層的內(nèi)控意識淡薄，雖依照相關文件制定了內(nèi)控制度，但其忽視醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與行業(yè)管理特點，降低了制度的指導性，大多數(shù)醫(yī)院管理層仍重視和強調醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的提高，而忽視內(nèi)控管理制度的落實，導致內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。

（二）風險評估機制落后

現(xiàn)階段公立醫(yī)院逐漸面向市場，其在運營過程中更注重國有資產(chǎn)的保值增值，這使得其面臨著一定的外部風險，如政策風險、市場風險等。醫(yī)院作為向民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織機構，為改善就診環(huán)境，加大投入基本建設改擴建資金，對醫(yī)療設備的投資也較高，導致投資回收期較長。多數(shù)醫(yī)院在購置醫(yī)療設備時未對市場及自身需求進行全面考察，設備效益分析、項目立項、可行性研究等活動存在缺陷，也未對醫(yī)療設備及設施的風險進行科學評估，這些都加大了醫(yī)院的運營風險。

（三）內(nèi)控活動執(zhí)行不到位

內(nèi)控活動執(zhí)行不到位也是影響醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要因素之一，如預算控制缺失、貨幣資金管理不足、藥品及高值耗材等物資控制不到位、固定資產(chǎn)管理不健全等。在市場經(jīng)濟背景下，多數(shù)醫(yī)院雖制定內(nèi)控管理制度，但在實際執(zhí)行中由于醫(yī)院管理層意識不足，未結合單位的實際情況，導致預算管理、合同管理、建設項目管理等較混亂，如預算指標設定缺乏合理性，封閉式預算管理模式下，預算管理意識未深入到各科室，預算執(zhí)行中對資金的監(jiān)管與控制力度薄弱，醫(yī)療設備及設施購置環(huán)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)預算費用超支現(xiàn)象，資產(chǎn)浪費嚴重。

（四）內(nèi)部監(jiān)督力度不足

目前多數(shù)醫(yī)院仍存在內(nèi)部控制監(jiān)督不到位現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為內(nèi)部監(jiān)督部門設置不完善，人員綜合業(yè)務素質不足，監(jiān)督評估機制不健全等。在新醫(yī)改環(huán)境中，部分醫(yī)院的內(nèi)部審計監(jiān)督職能由財務人員兼職處理，而部分醫(yī)院雖設定了內(nèi)部審計部門，但在實際執(zhí)行中，由于內(nèi)審人員經(jīng)驗不足，審計的權威性較低，且審計人員的績效考核等福利由相關職能部門管理，與被審計對象密切的聯(lián)系使得部門人員在審計中容易受個人利害關系影響減弱對個別部門的監(jiān)督力度，削弱了審計獨立性。同時醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制建設不到位，如未設置系統(tǒng)的評估標準及健全的評估機制，內(nèi)審人員仍注重對財務信息的事后審計，忽視對內(nèi)控機制的監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督流于形式。

三、醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的對策分析

（一）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

新的社會形態(tài)下，公立醫(yī)院要健全內(nèi)部控制制度，就要建設良好的內(nèi)部控制環(huán)境。如管理層深入學習有關行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的文件與法律法規(guī)，并正確認識內(nèi)部控制的重要性，據(jù)此構建系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度。同時醫(yī)院需要完善組織架構，設置內(nèi)部控制管理架構，包括內(nèi)部控制部門、預算管理部門、風險管理部門等。此外，醫(yī)院還需加強人力資源政策，以專業(yè)能力及職業(yè)道德素養(yǎng)為標準選聘高素質人才，并加強醫(yī)院職工的思想教育和專業(yè)培訓，提高凝聚力。

（二）強化風險管理系統(tǒng)建設

在風險管理中，醫(yī)院一方面需建立風險管理組織機構，由院領導、財務部門聯(lián)合組成風險評估小組，必要時聘請社會專業(yè)風險評估機構對醫(yī)院各項業(yè)務活動進行全面分析，以科學評估醫(yī)院的風險承載值，構建風險管理體系。將臨床醫(yī)技科室設為第一道風險防線，后勤職能部門設為第二道風險防線，院領導班子及紀檢監(jiān)察部門設為第三道風險防線，以全面落實風險識別、風險評估、風險預警及風險防控工作。另一方面醫(yī)院需制定完善的風險工作體系，定期召開風險管理例會，全面分析醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)的潛在風險，建立風險應對措施，包括風險規(guī)避、風險分擔、風險轉移等策略。

（三）健全內(nèi)部控制管理體系

在內(nèi)部控制活動執(zhí)行中，醫(yī)院需建立健全的內(nèi)部控制管理體系，包括全面預算管理制度、貨幣資金管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、基本建設管理制度、合同管理制度、政府采購管理制度等。在全面預算管理方面，醫(yī)院要依照預算編制、預算執(zhí)行及預算考核等流程完善相關制度，如預算編制中的指標設置、預算執(zhí)行中的指標分解、事中管控與預算調整：藥品及衛(wèi)生耗材等物資管理中，醫(yī)院需以降低醫(yī)療成本為導向，對衛(wèi)生材料及藥品、物資的采購嚴把政府采購制度關。積極開展經(jīng)濟合同的審計工作，從擬定簽約到履行實施實行全過程的審計監(jiān)督。對醫(yī)院基本建設要選準工程造價控制點，抓緊醫(yī)院基本建設工程預決算審計，實行不經(jīng)審計不簽合同，不簽合同不預付工程款，不經(jīng)審計不準結算不準交付使用等。

在固定資產(chǎn)管理中，分設物資采購管理、資產(chǎn)管理及日常應用管理三個方面，以加強對物資購置、資產(chǎn)使用、資產(chǎn)報廢等環(huán)節(jié)的管理。同時還需設置完善的崗位分離制及責任制。如S婦幼保健院內(nèi)控管理中不斷落實重要崗位輪崗制度，將出納崗位、庫房會計、資產(chǎn)會計等重要崗位進行輪崗，門診及住院收費處內(nèi)部人員輪崗，加強財務系列專業(yè)技術人員的實踐技能培養(yǎng)鍛煉，夯實會計基礎工作，統(tǒng)一執(zhí)行《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，并組織全體財務人員認真學習新會計制度，加強財務軟件升級更新銜接工作，有效提高了工作效率。

（四）加大內(nèi)部審計監(jiān)督力度

在內(nèi)部監(jiān)督中，醫(yī)院一方面需設置專門的獨立的審計部門，聘請具有工作經(jīng)驗的專業(yè)審計人員，加強醫(yī)院內(nèi)部審計人員的業(yè)務培訓，提高內(nèi)部審計的權威性。另一方面需制定健全的內(nèi)部審計監(jiān)督機制，明確規(guī)定審計部門直接向院長負責，劃定其審計對象及范疇，包括各部門的制度執(zhí)行情況、內(nèi)控機制建設情況等，通過事前預測、事中監(jiān)督與事后審計全面落實內(nèi)部審計部門的審計監(jiān)督作用。

四、結束語

綜上所述，當前我國多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設存在缺失，影響了醫(yī)院的健康發(fā)展，對此，醫(yī)院急需優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，強化風險管理系統(tǒng)建設，加大審計監(jiān)督力度，落實控制活動，以實現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介：

王珊，安徽省銅陵市婦幼保健院，安徽銅陵。