翟申浩 閆明童 汪健 孫捷 劉金鑫 于騰波

[摘要]肩袖部分撕裂是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的主要疾病，發(fā)病率極高。其病因可分為內(nèi)在因素和外在因素。臨床上，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、查體及影像學(xué)檢查可以確診此疾病。肩袖部分撕裂的治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療及生物治療，但是其最佳治療方法尚存在一定爭(zhēng)議。本文就肩袖部分撕裂的發(fā)病率、病因、診斷和治療等方面進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]回旋套損傷;診斷;治療;綜述

[中圖分類(lèi)號(hào)]R684.7[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0362-05

1發(fā)病率

PTRCTs的發(fā)病率很高，但準(zhǔn)確的發(fā)病率尚不能確定，大量的尸體研究及影像學(xué)研究得到的數(shù)據(jù)略有差異。LOHR等[1]解剖了306具尸體的岡上肌，結(jié)果顯示，全層撕裂的發(fā)生率為19%，部分撕裂的發(fā)生率為32%。FUKUDA等[2]對(duì)249具尸體進(jìn)行的研究顯示，PTRCTs的發(fā)生率為13%，其中18%為滑囊側(cè)的撕裂，55%為肌腱內(nèi)的撕裂，27%為關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂。尸體解剖學(xué)研究顯示，PTRCTs肌腱內(nèi)的撕裂發(fā)生率更高，而臨床影像學(xué)研究顯示，關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂發(fā)生率較高。PTRCTs的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。一項(xiàng)無(wú)癥狀個(gè)體MR研究結(jié)果顯示，PTRCTs的總體發(fā)生率為20%，40歲以下病人的發(fā)生率為4%，60歲以上病人的發(fā)生率為26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的發(fā)病率在40歲以后呈現(xiàn)出線性增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

2病因?qū)W及自然轉(zhuǎn)歸

PTRCTs的病因是多因素的，可分為內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括衰老相關(guān)的代謝變化和血管減少導(dǎo)致的肌腱退化性改變。HASHIMOTO等[5]對(duì)80例撕裂的肩袖進(jìn)行組織學(xué)觀察顯示，撕裂的肩袖組織表現(xiàn)出退化性的改變，包括膠原纖維變薄、黏液樣變性、透明變性、脂肪浸潤(rùn)和軟骨化生等。NHO等[6]還發(fā)現(xiàn)了纖維的減少和束狀改變、肉芽組織的堆積以及營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。研究表明，在肩袖關(guān)節(jié)面外側(cè)存在一個(gè)相對(duì)低血管密度區(qū)域，隨著年齡的增加，該區(qū)域血管密度逐漸降低[7-8]。肌腱組織的這些變化導(dǎo)致肌腱出現(xiàn)不同的應(yīng)力，致使肱骨頭上移，增加肩峰下壓力。外在因素包括肩峰撞擊、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)撞擊等，這些因素均可導(dǎo)致局部的撕裂。急性的創(chuàng)傷事件或者長(zhǎng)期的輕微創(chuàng)傷將導(dǎo)致纖維的過(guò)度拉伸超載，最終導(dǎo)致肌腱撕裂。雖然其確切機(jī)制還不清楚，但可以推測(cè)當(dāng)肌腱撕裂后肌腱拉力的增加將導(dǎo)致PTRCTs[9]。

大多數(shù)的研究結(jié)果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]報(bào)道了40例肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的病人，平均隨訪412 d，有53%的病人撕裂長(zhǎng)度增大，28%的病人進(jìn)展為全層撕裂，10%的病人撕裂長(zhǎng)度減小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的組織學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，PTRCTs是不能隨著時(shí)間的推移而自愈的，并證明不經(jīng)過(guò)解剖學(xué)的修復(fù)是無(wú)法阻止肩袖撕裂進(jìn)展的。雖然有關(guān)PTRCTs自然轉(zhuǎn)歸的直接數(shù)據(jù)較少，但有大量的間接證據(jù)表明大多數(shù)PTRCTs不會(huì)自行愈合。病人可能會(huì)出現(xiàn)癥狀的減輕，但是大部分病人PTRCTs會(huì)隨著時(shí)間的推移進(jìn)展為全層撕裂。

3診斷及分型

疼痛和活動(dòng)受限是PTRCTs的最常見(jiàn)癥狀。疼痛主要表現(xiàn)為靜息痛、夜間痛和疼痛弧綜合征，有文獻(xiàn)報(bào)道部分撕裂的病人較全層撕裂的病人疼痛評(píng)分更高[2]。體格檢查包括肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限，外展肌力下降，撞擊試驗(yàn)（Neer征、Hawkins征）和外展抗阻試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性。雖然這些檢查為非特異性的，但對(duì)于疾病的診斷仍然有著重要的價(jià)值。

無(wú)癥狀的PTRCTs發(fā)病率較高，因此影像學(xué)檢查顯得至關(guān)重要。超聲是一種方便、廉價(jià)的檢查方法，對(duì)于肩袖全層撕裂有著很高的精確度，然而在診斷部分撕裂方面的價(jià)值較為有限[14]。但超聲檢查主要依賴(lài)于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于優(yōu)秀的超聲檢查者可能會(huì)有較高的診斷水準(zhǔn)[15]。磁共振成像（MRI）是一種普遍認(rèn)可的檢查方法，有著較高的診斷靈敏度和特異度[16-17]。當(dāng)然，關(guān)節(jié)造影術(shù)仍是確診的首選檢查方法，它對(duì)關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的診斷尤為準(zhǔn)確[18]。盡管影像技術(shù)水平不斷提高，但關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷PTRCTs的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。關(guān)節(jié)鏡檢查可以直接觀察肩袖滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)側(cè)的肌腱情況，同時(shí)術(shù)中可使用亞甲基藍(lán)測(cè)試[20]、縫合標(biāo)記[21]和氣泡標(biāo)志（肌腱內(nèi)撕裂）[22]等技術(shù)來(lái)幫助診斷PTRCTs。

目前PTRCTs的分型有多種方法，其中最為經(jīng)典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根據(jù)撕裂的部位將PTRCTs分為滑囊側(cè)撕裂、肌腱內(nèi)撕裂和關(guān)節(jié)側(cè)撕裂;根據(jù)撕裂深度的百分比將PTRCTs分為3級(jí)：1級(jí)，撕裂深度<25%（<3 mm）;2級(jí)，撕裂深度在25%～50%（3～6 mm）;3級(jí)，撕裂深度>50%（>6 mm）。ELLMAN分型普遍被臨床醫(yī)生認(rèn)可，用于指導(dǎo)臨床的手術(shù)治療，但它也存在一定的局限性，即未能將炎癥的情況、撕裂的面積、撕裂的原因考慮到其中。

4治療方法

PTRCTs的治療方式主要包括保守治療、手術(shù)治療及生物治療。目前尚沒(méi)有明確統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該將病人的年齡、癥狀、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、職業(yè)和業(yè)余活動(dòng)進(jìn)行綜合分析后，確定一種方式或多種方式聯(lián)合治療[24]。

4.1保守治療

PTRCTs的保守治療方法包括改變活動(dòng)方式、非甾體類(lèi)抗炎藥物鎮(zhèn)痛、皮質(zhì)類(lèi)固醇注射及肌肉康復(fù)鍛煉。與肩袖全層撕裂相比較，PTRCTs發(fā)生脂肪浸潤(rùn)、肌肉萎縮和撕裂擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)較低的，所以在大多數(shù)時(shí)候，非手術(shù)治療是合理的[25]?，F(xiàn)在大多數(shù)的研究認(rèn)為，ELLMAN 1～2級(jí)的PTRCTs病人適合行保守治療，特別是對(duì)一些運(yùn)動(dòng)員的效果更佳。有研究顯示，投擲運(yùn)動(dòng)員通過(guò)休息、限制活動(dòng)進(jìn)行保守治療取得了不錯(cuò)的效果[26]。KONG等[27]對(duì)經(jīng)保守治療的81例病人行MRI隨訪1年，結(jié)果顯示13例病人撕裂進(jìn)展，48例病人無(wú)明顯撕裂進(jìn)展，20例病人撕裂縮小，他們認(rèn)為PTRCTs手術(shù)治療可能是過(guò)度的。LO等[28]的研究也支持這一觀點(diǎn)，其研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的非手術(shù)治療后，76%的PTRCTs病人沒(méi)有出現(xiàn)撕裂進(jìn)展，24%出現(xiàn)撕裂進(jìn)展，8%出現(xiàn)全層撕裂。有研究表明，PTRCTs經(jīng)保守治療6個(gè)月后再行手術(shù)治療比即刻手術(shù)治療效果更優(yōu)[29]。目前臨床上的相關(guān)研究結(jié)果差異性較大，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定該病非手術(shù)治療的適應(yīng)證。雖然PTRCTs經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后獲得了良好的臨床效果，特別是短期效果，但還應(yīng)考慮其長(zhǎng)期的效果及解剖學(xué)的恢復(fù)。

4.2手術(shù)治療

PTRCTs的手術(shù)治療通常適合于行3～6個(gè)月保守治療失敗和急性創(chuàng)傷所致的病人。許多因素都可能影響是否選擇手術(shù)治療以及手術(shù)治療的方式，其中考慮的主要因素還是撕裂的深度。大多數(shù)的研究建議撕裂深度25%～50%者行清理術(shù)，撕裂深度>50%者行肌腱縫合術(shù)。YANG等[30]對(duì)岡上肌生物力學(xué)的測(cè)試表明，當(dāng)肌腱撕裂深度>50%時(shí)，剩余肌腱受到的應(yīng)力顯著增加，導(dǎo)致其撕裂增大，這一理論支持當(dāng)肌腱的撕裂深度>50%時(shí)進(jìn)行肌腱縫合術(shù)。雖然在決定是否進(jìn)行肩袖縫合時(shí)首先考慮的是肌腱的撕裂深度，但是也應(yīng)該將病人年齡、癥狀、受傷原因、康復(fù)時(shí)間及經(jīng)濟(jì)情況等因素考慮進(jìn)去。

4.2.1關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)+肩峰成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)主要適用于肌腱撕裂深度<50%病人。PARK等[31]對(duì)撕裂深度<50%的PTRCTs病人進(jìn)行肌腱清理術(shù)+肩峰成形術(shù)，術(shù)后隨訪2年，92%的病人疼痛得到緩解，同時(shí)功能恢復(fù)良好。但是，CORDASCO等[32]對(duì)行肌腱清理術(shù)的病人平均隨訪4.5年，發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)撕裂的病人較關(guān)節(jié)側(cè)撕裂的病人效果差，38%的滑囊側(cè)撕裂病人手術(shù)失敗。因此，對(duì)于滑囊側(cè)的PTRCTs，CORDASCO建議進(jìn)行肌腱的縫合治療。XIAO等[33]對(duì)ELLMAN 2級(jí)滑囊側(cè)的PTRCTs病人在保留關(guān)節(jié)側(cè)肌腱的情況下進(jìn)行縫合，術(shù)后2年時(shí)隨訪療效良好。關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)可以使病人在術(shù)后早期獲得良好的療效，但是大概率無(wú)法阻止部分撕裂進(jìn)展為全層撕裂，尤其是滑囊側(cè)的部分撕裂。

在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，對(duì)于存在肩峰撞擊綜合征者常進(jìn)行肩峰成形術(shù)。FUKUDA等[34]研究認(rèn)為，肩峰撞擊綜合征可能是導(dǎo)致肩袖滑囊側(cè)撕裂的主要原因。OZAKI等[35]對(duì)尸體的研究表明，肩峰下表面的病理和結(jié)構(gòu)變化與滑囊側(cè)的撕裂有關(guān)。KIM等[36]在一項(xiàng)比較研究中證實(shí)，肩峰下表面突出的骨刺及磨損的跡象與滑囊側(cè)撕裂有顯著的關(guān)系。對(duì)于肩袖滑囊側(cè)的撕裂建議進(jìn)行肩峰成形術(shù)，以降低術(shù)后肩袖再次撕裂的概率。

4.2.2關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)當(dāng)肌腱的撕裂深度>50%時(shí)，建議行關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)?？p合方法可以分為原位縫合法和轉(zhuǎn)換為全層的縫合法。原位修復(fù)主要為穿肌腱縫合修復(fù)，其優(yōu)勢(shì)在于可以保留殘余的肌腱，保存肌腱插入骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)，在修復(fù)易撕裂的肌腱后獲得良好的肌腱質(zhì)量。PETERS等[37]的生物力學(xué)測(cè)定研究表明，原位修復(fù)具有更強(qiáng)的負(fù)荷力，可以承受較全層縫合更大的拉伸力。CASTRICINI等[38]對(duì)行關(guān)節(jié)鏡下的原位縫合病人術(shù)后平均隨訪33個(gè)月，93%的病人可獲得持久的良好療效，經(jīng)MRI復(fù)查所有病人都表現(xiàn)良好。最近的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，原位縫合法治療PTRCTs的效果是肯定的[39]。轉(zhuǎn)換為全層的縫合法同樣具有一定優(yōu)勢(shì)：可以完全去除撕裂的肌腱組織，減少術(shù)后炎癥，術(shù)后癥狀緩解較快;可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的肌腱縫合術(shù)，技術(shù)方便操作，相對(duì)更容易被大部分醫(yī)師所掌握[40]。IYENGGAR等[41]對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)換為全層縫合的肩袖修復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪病人在UCLA評(píng)分方面有著顯著的改善，術(shù)后2年MR復(fù)查顯示82%的病人肌腱完好。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，轉(zhuǎn)換為全層的縫合較原位修復(fù)有更好的手術(shù)效果，可能的原因是前者清除病變組織更加徹底[42]。SANGJIN等[43]研究表明，轉(zhuǎn)換為全層的縫合較原位縫合效果好，且原位修復(fù)可帶來(lái)很多的并發(fā)癥，例如術(shù)后病人疼痛級(jí)別較高、時(shí)間較長(zhǎng)，較全層修復(fù)有更大的概率發(fā)生術(shù)后僵硬。

原位縫合在生物力學(xué)方面更具優(yōu)勢(shì)，而轉(zhuǎn)換為全層的縫合在術(shù)后療效評(píng)分方面更優(yōu)，總體而言，二者都具有不錯(cuò)的手術(shù)效果，具體選用哪種手術(shù)方式，需要進(jìn)一步系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，同時(shí)也要考慮到手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。

4.3生物治療

近年來(lái)，干細(xì)胞移植、血小板源性生長(zhǎng)因子和富血小板血漿（PRP）等生物治療在PTRCTs治療中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注。這些方法通常通過(guò)改變愈合環(huán)境中生長(zhǎng)因子或細(xì)胞的數(shù)量增強(qiáng)愈合能力。雖然研究者對(duì)這類(lèi)技術(shù)的熱情目前十分高漲，但幾乎沒(méi)有臨床證據(jù)支持它們的常規(guī)使用[44]。

PRP是目前在肩袖撕裂治療方面研究最多的生物制劑之一。PRP在肩袖修復(fù)中的主要作用是促進(jìn)肌腱-骨界面的愈合，減少疼痛和炎癥。最新的研究顯示，對(duì)于癥狀明顯的PTRCTs，PRP的治療效果十分顯著，可作為皮質(zhì)類(lèi)固醇注射的替代療法[45-46]。但是，SHAMS等[47]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了皮質(zhì)類(lèi)固醇和PRP注射在有癥狀PTRCTs中的療效，結(jié)果顯示，兩組的所有功能評(píng)分均有顯著改善，3個(gè)月時(shí)，PRP組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于皮質(zhì)類(lèi)固醇組，但6個(gè)月后，兩組無(wú)明顯差異。多數(shù)研究都證實(shí)，在術(shù)后早期，PRP注射改善術(shù)后疼痛的效果明顯[48-49]。上述研究者認(rèn)為，疼痛的減輕可以帶來(lái)更好的康復(fù)潛力，但是也有研究者認(rèn)為術(shù)后6周才開(kāi)始充分康復(fù)鍛煉，對(duì)治療的影響是有限的。

目前相關(guān)研究總體認(rèn)為，PRP不能在中長(zhǎng)期隨訪中為臨床結(jié)果和修復(fù)完整性提供益處，但是可以降低肌腱的撕裂率。最近的一項(xiàng)成本分析研究指出，與治療較大型撕裂相比，PRP更有利于降低中小型撕裂的再撕裂率，但是該法對(duì)大、中、小型撕裂的成本效益均不高[50]。盡管PRP很容易獲得，但是提取、濃縮、傳遞和應(yīng)用的方法較多，限制了該技術(shù)的通用性。在成為臨床常規(guī)使用藥物之前，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定PRP或其他生物制劑的臨床療效。

5小結(jié)

PTRCTs是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，主要導(dǎo)致肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可以結(jié)合臨床癥狀、體格檢查及影像學(xué)檢查確診。該病的治療方法多種多樣，選擇哪種治療主要取決于病人肩袖撕裂的原因、深度、位置等因素，這需要一個(gè)系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。保守治療主要適用于肌腱撕裂深度較小的病人，而當(dāng)肩袖的撕裂深度>50%時(shí)一般建議行手術(shù)治療，手術(shù)的方法也有很多，都有不錯(cuò)的效果，但是最佳的手術(shù)方式還需要進(jìn)一步的探索。同時(shí)，生物治療也取得了不錯(cuò)的療效，但是具體的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定。

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（本文編輯 馬偉平）