溫志剛 趙昶 何相成 陳麗娟 張暉 呂麗珍

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈病變;頸動(dòng)脈病變;2型糖尿病;心腦血管疾病

Correlation between lower-extremity and carotid arterial diseases and cerebrovascular and cardio-vascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus Wen Zhigang， Zhao Chang， He Xiangcheng，Chen Lijuan， Zhang Hui， Lyu Lizhen. Department of Endocrinology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

Corresponding author， Wen Zhigang， E-mail： wzg455423wzg@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the lower-extremity and carotid arterial ultrasound findings， and their association with the incidence of cerebrovascular and cardiocerebrovascular diseases （CCVD） in patients with type 2 diabetes mellitus. ?Methods A total of 338 patients with type 2 diabetes mellitus were recruited in this clinical trial. Baseline data were collected by questionnaire survey. Physical measurement， biochemical examinations and ultrasound examination of the lower-extremity and carotid arteries were conducted. The collected data were subject to cross-sectional analysis. ?Results Gamma correlation analysis showed a significant association between the severity of lower-extremity and carotid arterial diseases （Gamma = 0.602， P < 0.001）. Logistic regression analysis demonstrated that CCVD was significantly associated with carotid arterial disease （OR = 2.58， 95%CI 1.13-5.89， P < 0.05） and lower-extremity arterial disease （OR = 5.34， 95%CI 2.34-12.17， P < 0.05） after adjusting the effects of age， course of disease and hypertension. ?Conclusions The lower-extremity arterial disease is correlated with the carotid arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients. The higher grade of the lower-extremity arterial disease， the higher grade of carotid arterial disease. Lower-extremity arterial diseases and carotid arterial diseases are both correlated with the incidence of CCVD.

【Key words】 Lower-extremity arterial disease;Carotid arterial disease;Type 2 diabetes mellitus;

Cerebrovascular and cardiovascular disease

下肢動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢，其與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病常同時(shí)存在，提示患者的心腦血管疾?。–CVD）及相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，10年間住院糖尿病患者的病死率為3%，其中CCVD是主要的死亡原因，占39.7%[2]。臨床上常用頸動(dòng)脈超聲評(píng)估和預(yù)測(cè)CCVD，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。用下肢動(dòng)脈超聲篩查下肢動(dòng)脈疾病，不同部位的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相似[5]。既往研究較少考慮血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與心腦血管疾病相關(guān)性的影響。為此，本研究在剔除上述混雜因素的影響后探討2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變及兩者與CCVD的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年至2015年江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收入的2型糖尿病住院患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降），任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②年齡30～80歲;③精神和認(rèn)知功能正常;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除：①1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者;②有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者;③孕婦或哺乳期者;④有免疫性疾病史者;⑤合并肝炎、心功能不全、腎功能不全者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、研究方法

采用橫斷面研究，以自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，問卷項(xiàng)目分為：①一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程（以首次確診為起點(diǎn)）、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒史等;②體格檢查，包括身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI（體質(zhì)量/身高2）;③生化檢查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c和血脂;④動(dòng)脈超聲檢查，應(yīng)用GE Vivid d7或 Vivid e9-2彩色多普勒超聲（彩超）儀對(duì)研究對(duì)象的下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查，若超聲檢查顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變則診斷為下肢動(dòng)脈病變，若超聲檢查顯示頸動(dòng)脈存在斑塊或者狹窄則診斷為頸動(dòng)脈病變，并將下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變按照血管內(nèi)徑的狹窄程度分為1 ～ 4級(jí)或1 ～ 5級(jí)，本研究病例數(shù)較少，因此簡化分級(jí)為3級(jí)，其中1級(jí)指無明顯斑塊形成、2級(jí)指斑塊形成但未造成明顯狹窄（動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率< 50%）、3級(jí)指動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率 ≥ 50%[6-7]。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史或觀察期間有心絞痛癥狀并通過靜息心電圖、平板心電圖、心肌酶學(xué)、冠狀動(dòng)脈CT等檢查證實(shí)。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺失;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí);④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。上述①～④同時(shí)滿足為可能缺血性卒中，同時(shí)滿足①～⑤為肯定的缺血性腦卒中。若患者有冠心病或者缺血性腦卒中任意1種，則診斷患者存在CCVD。高血壓病采用中國高血壓防治指南2010中的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓> 140 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）或舒張壓> 90 mm Hg。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布連續(xù)性變量用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);分類變量用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性采用Gamma相關(guān)性分析;頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究人群的基本情況

本研究共納入338例2型糖尿病患者，男152例、女186例，年齡（58.2±10.8）歲，BMI（24.7 ±3.3） kg/m2，病程4（8）年，使用口服降糖藥188例（55.6%），胰島素92例（27.2%），飲酒20例（5.9%），吸煙22例（6.5%），每周運(yùn)動(dòng)≥150 min 129例（38.2%）;空腹血糖8.7（5.4）mmol/L，餐后2 h血糖（17.8 ± 4.3）mmol/L，GHbA1c（9.0± 2.5）%，總膽固醇（5.5 ± 1.5）mmol/L，甘油三酯2.0（1.6）mmol/L，HDL-C（1.3 ± 0.4）mmol/L，LDL-C（3.0 ± 1.1）mmol/L;頸動(dòng)脈病變108例（32.0%），下肢動(dòng)脈病變94例（27.8%）;高血壓病144例（42.6%），冠心病21例（8.3%），缺血性腦卒中21例（9.5%）。

二、2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，下肢動(dòng)脈病變1級(jí)208例（68.9%），2級(jí)76例（25.2%），3級(jí)18例（6.0%）;頸動(dòng)脈病變1級(jí)194例（64.2%），2級(jí)99例（32.8%），3級(jí)9例（3.0%）。Gamma相關(guān)性分析計(jì)算得Gamma = 0.602，P< 0.001，表明下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變之間存在相關(guān)性，下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高，頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高，見表1。

表1 ? 下肢動(dòng)脈病變等級(jí)和頸動(dòng)脈病變等級(jí)交叉表 ? ? 例

下肢動(dòng)脈病變等級(jí) 頸動(dòng)脈病變等級(jí) 合計(jì)

1 2 3

1 166 41 1 208

2 24 47 5 76

3 4 11 3 18

合計(jì) 194 99 9 302

三、下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

1. CCVD患者與非CCVD患者的基本資料比較

研究對(duì)象中，具有可診斷和排除CCVD的完整數(shù)據(jù)共251例，其中CCVD患者39例、非CCVD患者213例。與非CCVD患者比較，CCVD患者的年齡較大、病程較長，頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈病變及高血壓病患病率較高（P均< 0.05），2組患者的性別、BMI、血脂和血糖指標(biāo)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

2. 頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，具有可診斷或排除頸動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共236例，采用Logistic回歸分析，將有無CCVD作為因變量，有無頸動(dòng)脈病變作為自變量，年齡、病程、高血壓病為協(xié)變量，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)（OR = 2.58，95%CI 1.13～5.89，P < 0.05），見表3。

3. 下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，具有可診斷或排除下肢動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共240例，采用Logistic回歸分析，將有無CCVD作為因變量，有無下肢動(dòng)脈病變作為自變量，將年齡、病程、高血壓病作為協(xié)變量，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)（OR=5.34，95%CI 2.34～12.17，P < 0.05），見表4。

討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，三甲醫(yī)院2型糖尿病住院患者的并發(fā)癥患病率分別為高血壓病34.2%、心血管病17.1%，腦血管病12.6%[1]。因此，在糖尿病患者中防治CCVD是很有必要的。文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為21.0% ～ 60.8%，頸動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為14.0% ～ 55.4%[6，8-9]。本研究人群中下肢動(dòng)脈病變患者占27.8%，頸動(dòng)脈病變患者占32.0%，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

Razzouk等[10]的研究顯示，下肢動(dòng)脈病變的存在和嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，但也有其他研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化與全身其他部位動(dòng)脈無關(guān)[11-13]。本研究顯示，下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變相關(guān)，這與國內(nèi)外大部分研究一致[10-11]。造成研究結(jié)果不同的原因可能是國內(nèi)外對(duì)下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變的評(píng)估和分級(jí)方法各有不同[12-13]。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)性，且價(jià)格較高，不適合作為糖尿病患者冠心病的篩查方法。本研究采用動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，無創(chuàng)且準(zhǔn)確度較高，結(jié)果相對(duì)可靠。

頸動(dòng)脈病變可評(píng)估和預(yù)測(cè)心血管疾病已經(jīng)得到了公認(rèn)[4， 14-15]。張春槐等[16]以634例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度和心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。李文叢等[17]回顧性分析了1 262例2型糖尿病患者的臨床資料，結(jié)果表明隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，CCVD的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。國外學(xué)者用超聲評(píng)估患者下肢動(dòng)脈病變，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)[18-19]。本研究也表明，頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變均與CCVD相關(guān)，提示外周動(dòng)脈的粥樣硬化可能是CCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)脈超聲檢查不僅可以篩查動(dòng)脈病變，也可為CCVD的評(píng)估和預(yù)測(cè)提供參考。

綜上所述，2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變有關(guān)，下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高，頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高，且兩者均與CCVD的發(fā)生相關(guān)。本研究充分考慮了血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性的影響，但存在一些不足之處，如腦卒中和冠心病患者樣本例數(shù)較少，無法將腦卒中和冠心病分開研究其與外周動(dòng)脈病變的相關(guān)性，另外糖尿病住院患者大多是因?yàn)檠强刂魄芳讶朐?，所以未能研究血糖控制情況尚可患者的外周動(dòng)脈病變與心腦血管病變的情況。針對(duì)上述不足之處，日后將進(jìn)一步完善研究以驗(yàn)證結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-10-26）

（本文編輯：林燕薇）