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        2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變及心腦血管疾病的相關(guān)性研究

        2019-09-10 07:22:44溫志剛趙昶何相成陳麗娟張暉呂麗珍
        新醫(yī)學(xué) 2019年4期
        關(guān)鍵詞:冠心病血糖糖尿病

        溫志剛 趙昶 何相成 陳麗娟 張暉 呂麗珍

        【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈病變;頸動(dòng)脈病變;2型糖尿病;心腦血管疾病

        Correlation between lower-extremity and carotid arterial diseases and cerebrovascular and cardio-vascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus Wen Zhigang, Zhao Chang, He Xiangcheng,Chen Lijuan, Zhang Hui, Lyu Lizhen. Department of Endocrinology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529000, China

        Corresponding author, Wen Zhigang, E-mail: wzg455423wzg@163.com

        【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the lower-extremity and carotid arterial ultrasound findings, and their association with the incidence of cerebrovascular and cardiocerebrovascular diseases (CCVD) in patients with type 2 diabetes mellitus. ?Methods A total of 338 patients with type 2 diabetes mellitus were recruited in this clinical trial. Baseline data were collected by questionnaire survey. Physical measurement, biochemical examinations and ultrasound examination of the lower-extremity and carotid arteries were conducted. The collected data were subject to cross-sectional analysis. ?Results Gamma correlation analysis showed a significant association between the severity of lower-extremity and carotid arterial diseases (Gamma = 0.602, P < 0.001). Logistic regression analysis demonstrated that CCVD was significantly associated with carotid arterial disease (OR = 2.58, 95%CI 1.13-5.89, P < 0.05) and lower-extremity arterial disease (OR = 5.34, 95%CI 2.34-12.17, P < 0.05) after adjusting the effects of age, course of disease and hypertension. ?Conclusions The lower-extremity arterial disease is correlated with the carotid arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients. The higher grade of the lower-extremity arterial disease, the higher grade of carotid arterial disease. Lower-extremity arterial diseases and carotid arterial diseases are both correlated with the incidence of CCVD.

        【Key words】 Lower-extremity arterial disease;Carotid arterial disease;Type 2 diabetes mellitus;

        Cerebrovascular and cardiovascular disease

        下肢動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢,其與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病常同時(shí)存在,提示患者的心腦血管疾?。–CVD)及相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,10年間住院糖尿病患者的病死率為3%,其中CCVD是主要的死亡原因,占39.7%[2]。臨床上常用頸動(dòng)脈超聲評(píng)估和預(yù)測(cè)CCVD,如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。用下肢動(dòng)脈超聲篩查下肢動(dòng)脈疾病,不同部位的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相似[5]。既往研究較少考慮血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與心腦血管疾病相關(guān)性的影響。為此,本研究在剔除上述混雜因素的影響后探討2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變及兩者與CCVD的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)告如下。

        對(duì)象與方法

        一、研究對(duì)象

        2013年至2015年江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收入的2型糖尿病住院患者,按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象:①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),均有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降),任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②年齡30~80歲;③精神和認(rèn)知功能正常;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除:①1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者;②有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者;③孕婦或哺乳期者;④有免疫性疾病史者;⑤合并肝炎、心功能不全、腎功能不全者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        二、研究方法

        采用橫斷面研究,以自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪,問卷項(xiàng)目分為:①一般資料,包括性別、年齡、糖尿病病程(以首次確診為起點(diǎn))、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒史等;②體格檢查,包括身高、體質(zhì)量,并計(jì)算BMI(體質(zhì)量/身高2);③生化檢查,包括空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c和血脂;④動(dòng)脈超聲檢查,應(yīng)用GE Vivid d7或 Vivid e9-2彩色多普勒超聲(彩超)儀對(duì)研究對(duì)象的下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查,若超聲檢查顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變則診斷為下肢動(dòng)脈病變,若超聲檢查顯示頸動(dòng)脈存在斑塊或者狹窄則診斷為頸動(dòng)脈病變,并將下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變按照血管內(nèi)徑的狹窄程度分為1 ~ 4級(jí)或1 ~ 5級(jí),本研究病例數(shù)較少,因此簡化分級(jí)為3級(jí),其中1級(jí)指無明顯斑塊形成、2級(jí)指斑塊形成但未造成明顯狹窄(動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率< 50%)、3級(jí)指動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率 ≥ 50%[6-7]。

        三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

        冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):有心肌梗死病史或觀察期間有心絞痛癥狀并通過靜息心電圖、平板心電圖、心肌酶學(xué)、冠狀動(dòng)脈CT等檢查證實(shí)。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺失;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí);④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。上述①~④同時(shí)滿足為可能缺血性卒中,同時(shí)滿足①~⑤為肯定的缺血性腦卒中。若患者有冠心病或者缺血性腦卒中任意1種,則診斷患者存在CCVD。高血壓病采用中國高血壓防治指南2010中的標(biāo)準(zhǔn):收縮壓> 140 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)或舒張壓> 90 mm Hg。

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布連續(xù)性變量用表示,2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);分類變量用頻數(shù)(百分比)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性采用Gamma相關(guān)性分析;頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一、研究人群的基本情況

        本研究共納入338例2型糖尿病患者,男152例、女186例,年齡(58.2±10.8)歲,BMI(24.7 ±3.3) kg/m2,病程4(8)年,使用口服降糖藥188例(55.6%),胰島素92例(27.2%),飲酒20例(5.9%),吸煙22例(6.5%),每周運(yùn)動(dòng)≥150 min 129例(38.2%);空腹血糖8.7(5.4)mmol/L,餐后2 h血糖(17.8 ± 4.3)mmol/L,GHbA1c(9.0± 2.5)%,總膽固醇(5.5 ± 1.5)mmol/L,甘油三酯2.0(1.6)mmol/L,HDL-C(1.3 ± 0.4)mmol/L,LDL-C(3.0 ± 1.1)mmol/L;頸動(dòng)脈病變108例(32.0%),下肢動(dòng)脈病變94例(27.8%);高血壓病144例(42.6%),冠心病21例(8.3%),缺血性腦卒中21例(9.5%)。

        二、2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

        研究對(duì)象中,下肢動(dòng)脈病變1級(jí)208例(68.9%),2級(jí)76例(25.2%),3級(jí)18例(6.0%);頸動(dòng)脈病變1級(jí)194例(64.2%),2級(jí)99例(32.8%),3級(jí)9例(3.0%)。Gamma相關(guān)性分析計(jì)算得Gamma = 0.602,P< 0.001,表明下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變之間存在相關(guān)性,下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高,頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高,見表1。

        表1 ? 下肢動(dòng)脈病變等級(jí)和頸動(dòng)脈病變等級(jí)交叉表 ? ? 例

        下肢動(dòng)脈病變等級(jí) 頸動(dòng)脈病變等級(jí) 合計(jì)

        1 2 3

        1 166 41 1 208

        2 24 47 5 76

        3 4 11 3 18

        合計(jì) 194 99 9 302

        三、下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

        1. CCVD患者與非CCVD患者的基本資料比較

        研究對(duì)象中,具有可診斷和排除CCVD的完整數(shù)據(jù)共251例,其中CCVD患者39例、非CCVD患者213例。與非CCVD患者比較,CCVD患者的年齡較大、病程較長,頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈病變及高血壓病患病率較高(P均< 0.05),2組患者的性別、BMI、血脂和血糖指標(biāo)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05),見表2。

        2. 頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

        研究對(duì)象中,具有可診斷或排除頸動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共236例,采用Logistic回歸分析,將有無CCVD作為因變量,有無頸動(dòng)脈病變作為自變量,年齡、病程、高血壓病為協(xié)變量,結(jié)果顯示頸動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)(OR = 2.58,95%CI 1.13~5.89,P < 0.05),見表3。

        3. 下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

        研究對(duì)象中,具有可診斷或排除下肢動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共240例,采用Logistic回歸分析,將有無CCVD作為因變量,有無下肢動(dòng)脈病變作為自變量,將年齡、病程、高血壓病作為協(xié)變量,結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)(OR=5.34,95%CI 2.34~12.17,P < 0.05),見表4。

        討 論

        中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告,三甲醫(yī)院2型糖尿病住院患者的并發(fā)癥患病率分別為高血壓病34.2%、心血管病17.1%,腦血管病12.6%[1]。因此,在糖尿病患者中防治CCVD是很有必要的。文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為21.0% ~ 60.8%,頸動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為14.0% ~ 55.4%[6,8-9]。本研究人群中下肢動(dòng)脈病變患者占27.8%,頸動(dòng)脈病變患者占32.0%,與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

        Razzouk等[10]的研究顯示,下肢動(dòng)脈病變的存在和嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān),但也有其他研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化與全身其他部位動(dòng)脈無關(guān)[11-13]。本研究顯示,下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變相關(guān),這與國內(nèi)外大部分研究一致[10-11]。造成研究結(jié)果不同的原因可能是國內(nèi)外對(duì)下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變的評(píng)估和分級(jí)方法各有不同[12-13]。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于其具有創(chuàng)性,且價(jià)格較高,不適合作為糖尿病患者冠心病的篩查方法。本研究采用動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),無創(chuàng)且準(zhǔn)確度較高,結(jié)果相對(duì)可靠。

        頸動(dòng)脈病變可評(píng)估和預(yù)測(cè)心血管疾病已經(jīng)得到了公認(rèn)[4, 14-15]。張春槐等[16]以634例2型糖尿病患者為研究對(duì)象,結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度和心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。李文叢等[17]回顧性分析了1 262例2型糖尿病患者的臨床資料,結(jié)果表明隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加,CCVD的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。國外學(xué)者用超聲評(píng)估患者下肢動(dòng)脈病變,結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)[18-19]。本研究也表明,頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變均與CCVD相關(guān),提示外周動(dòng)脈的粥樣硬化可能是CCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,故針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)脈超聲檢查不僅可以篩查動(dòng)脈病變,也可為CCVD的評(píng)估和預(yù)測(cè)提供參考。

        綜上所述,2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變有關(guān),下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高,頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高,且兩者均與CCVD的發(fā)生相關(guān)。本研究充分考慮了血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性的影響,但存在一些不足之處,如腦卒中和冠心病患者樣本例數(shù)較少,無法將腦卒中和冠心病分開研究其與外周動(dòng)脈病變的相關(guān)性,另外糖尿病住院患者大多是因?yàn)檠强刂魄芳讶朐?,所以未能研究血糖控制情況尚可患者的外周動(dòng)脈病變與心腦血管病變的情況。針對(duì)上述不足之處,日后將進(jìn)一步完善研究以驗(yàn)證結(jié)論。

        參 考 文 獻(xiàn)

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        (收稿日期:2018-10-26)

        (本文編輯:林燕薇)

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