摘?要：消毒供應中心對醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務活動起到輔助支持活動，它是醫(yī)院內無菌物品的供應單位，它承擔著醫(yī)療器材的清洗、包裝、消毒滅菌和供應工作，其中，為各醫(yī)療科室提供消毒包，是其主要工作，對消毒包進行全成本核算，既能夠提高醫(yī)療服務項目成本計算的準確性，也能有效的控制醫(yī)院的成本。

關鍵詞：醫(yī)院;消毒供應中心;消毒包;時間驅動作業(yè)成本法

一直以來，由于消毒供應中心的消毒包品種繁多，成本構成復雜，各種消毒包成本差異大，工作流程復雜，是醫(yī)院成本核算的難點。由于很多的醫(yī)療服務項目都會用到消毒包，如果消毒包的成本計算不準確，會直接影響到醫(yī)療服務項目成本計算的準確性，也不利于醫(yī)院的成本控制。時間驅動作業(yè)成本法由于其計算方法本身的特點，能夠準確地計算消毒供應中心消毒包的成本，以下，筆者就以ZD醫(yī)院為例，對如何具體使用時間驅動作業(yè)成本法計算消毒包成本的工作流程進行闡述和探索。

時間驅動作業(yè)成本法（Time- Driven Activity- Based Costing，TDABC），是由卡普蘭在2004年，為了克服傳統(tǒng)作業(yè)成本法運算效率低和使用成本高昂的缺點而提出，其本質還是間接成本分攤方法的問題。它是以時間為主要的成本動因，將資源成本分配到具體的成本對象的一種成本計算方法。和傳統(tǒng)的作業(yè)成本法相比，時間驅動作業(yè)成本法，核算人員工作量更小，更具有可操作性。它不僅能夠更準確地計算成本，而且也更便于企業(yè)的盈利分析。它降低了作業(yè)成本法在醫(yī)院應用的難度。

消毒包的成本計算需要基于科室全成本核算的基礎上，由于核算工作量大，建議一年核算一次。核算的結果既可以作為科室成本，將科室具體使用的消毒包成本計算到科室直接成本里，也可以根據(jù)不同的醫(yī)療服務項目情況計算到醫(yī)療服務項目成本中，還可以作為消毒供應中心提供對外消毒服務的收費價格基礎。核算人員需要從科室成本核算系統(tǒng)中取核算當年的消毒供應中心的全部成本。其中，消毒供應中心自身發(fā)生的人力成本、材料成本和設備成本是其主要成本。對于ZD醫(yī)院，材料成本還具體分為低值材料費、被品被服、消殺材料費、辦公被服、醫(yī)用低值易耗品。具體運用TDABC計算消毒供應中心的消毒包成本的計算步驟主要分為：定義供應室作業(yè)流程、歸集供應室成本、將科室成本分配到各作業(yè)上去，計算出各流程的產能成本率，將流程成本通過時間成本動因分配到各個消毒包成本中。ZD醫(yī)院消毒包大類主要分為敷料包、婦產科器械、腔鏡器械、手術輔助、手術器械、外來器械、診療包、治療包。其具體消毒包品種達600余，2018年ZD醫(yī)院共產生消毒包近100萬之多。供應室分為三個區(qū)，主要為污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，供應室消毒包的操作流程一般分文如下步驟：污洗室-收污核對-浸泡-清洗-各種包分類-傳遞-烘干-核對-上油打包-核對包外指示帶-裝消毒車-進鍋滅菌-卸車核對指示牌-物品分類放置-核對-傳遞發(fā)貨。根據(jù)供應室行業(yè)管理規(guī)范，結合ZD醫(yī)院的實際情況，在充分了解供應室的內部工作流程的情況下及科室護士長的大力支持下，將消毒供應中心的作業(yè)定義為回收、清洗、檢查包裝、滅菌和發(fā)放。具體對作業(yè)內容的描述如下：回收，從科室回收已用消毒包;清洗，對回收物品進行分類，及機器清洗，手工清洗和超聲清洗，并進行消毒和干燥的處理;檢查包裝，對物品的性能進行檢查，并進行分類包裝;滅菌，根據(jù)物品品種選擇相應的滅菌方式;發(fā)放：發(fā)放給各醫(yī)療科室。

然后，需要將部門成本分配到各個作業(yè)流程，由于消毒供應中心分為若干個作業(yè)，而且每個作業(yè)流程對員工和設備的需求都不盡相同，這就需要核算人員將供應室的部門成本分配計算到各個作業(yè)流程中去。

由于ZD醫(yī)院人力成本高，在計算消毒包時人員經費屬于重點核算項目。需要確定各個作業(yè)的工作人員的具體人數(shù)，再將科室總的人力成本根據(jù)人數(shù)比例在各個作業(yè)上進行分攤。對于消毒包來說，衛(wèi)生材料成本（包括醫(yī)用低值易耗品）也是成本的主要來源，對于能夠計入消毒包成本的衛(wèi)生材料可以直接計入，當多種消毒包耗用同種衛(wèi)生材料，根據(jù)護士長填寫的調研材料，根據(jù)當量在多種消毒包進行分攤，對于不能夠直接計入消毒包成本的材料，根據(jù)各個作業(yè)的情況，可以先計入作業(yè)中。對于固定資產，能將固定資產追溯到所屬作業(yè)的就將固定資產計入所屬作業(yè)，不能將固定資產追溯到所屬作業(yè)的就將按照各作業(yè)流程的工作時間進行分配。對于其他成本，包括水電費、差旅費、培訓費、辦公用品費等，按各作業(yè)的時間進行分配計算。對于管理部門的分攤成本，也按照作業(yè)流程時間進行分配。各個流程的工作時間，可以根據(jù)管理人員的觀察和經驗獲取。

估計各項資源的有效資源產能，在消毒包的成本計算過程中，產能就是指時間，有效資源產能時間=理論總作業(yè)時間-閑暇時間，對于員工為休息時間，對于設備就是設備停機檢修時間。

流程產能成本率=流程成本/有效資源產能，如果工作時間按分鐘計算，通過以上方法，可以計算出人工產能成本率和專用設備產能成本率。

估算每單位作業(yè)耗用時間，通過調研與觀察及與護士長的溝通，了解到各個消毒包各個流程作業(yè)的單位時間。其次需要計算成本動因率，成本動因率是指每項作業(yè)流程的單位作業(yè)流程成本。成本動因率=某作業(yè)流程產能成本率×每單位作業(yè)耗用時間。

某消毒包單位成本=人力成本+設備成本+衛(wèi)生材料成本+其他成本=Σ各流程人力成本動因率+Σ各流程設備成本動因率+ 直接衛(wèi)生材料成本+Σ各流程衛(wèi)生材料成本動因率+Σ各流程其他成本動因率，通過以上方式，就可以計算出所有消毒包的單位成本。

通過運用時間驅動作業(yè)計算消毒包成本，可以計算出產能供給和有效產能之間的差異，從而分析閑置產能成本。通過降低閑置產能，供應室護士長可以根據(jù)計算出的消毒包成本金額來對各個作業(yè)流程的人員工作效率和設備利用率進行考核，從而加強科室的成本控制，降低各個消毒包成本。

由于每年需要計算一次，按照時間驅動作業(yè)成本計算消毒包成本，核算模型每年需要維護和更新，變化主要體現(xiàn)在成本動因率上，成本動因率的變化取決于兩個因素，一個是資源價格發(fā)生變化，比如，人力成本，比如設備采購價格，或者增加新設備，另外一個因素就是作業(yè)效率的變化，主要會影響到估算每單位作業(yè)耗用時間。操作流程、工藝及員工技術能力的改進都可以減少單位作業(yè)耗用時間。

與傳統(tǒng)的作業(yè)成本法相比，運用時間驅動作業(yè)成本法計算消毒包成本具有更大的優(yōu)越性。①傳統(tǒng)的作業(yè)成本法是假設企業(yè)資源全部被有效利用，不需要考慮產能的閑置問題。但事實上，員工需要開會，需要參加培訓，設備也會發(fā)生故障，傳統(tǒng)的作業(yè)成本法由于忽略了這些問題的存在，造成了產能夸大和核算數(shù)據(jù)扭曲的結果。而時間驅動作業(yè)成本法則有效解決了上面的問題，避免了對產能的夸大。通過比較理想產能和有效產能，來發(fā)現(xiàn)效率較低的設備和作業(yè)，從而提高勞動效率。時間驅動作業(yè)成本法能夠為企業(yè)的生產經營決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。②通過上面的計算，我們可以看到，時間驅動作業(yè)成本法的另外一個優(yōu)勢，就是成本計算工作量降低，計算模型更容易更新。傳統(tǒng)作業(yè)成本法的修改工作量非常大，而時間驅動作業(yè)成本法則可以更好地適應科室的變化，不用花費部門大量的人力和物力去更改模型，提高的成本核算工作的效率，大大降低了核算人員的工作量。③核算數(shù)據(jù)更容易獲得，當前，大部分公立醫(yī)院已經擁有較為完善的信息管理平臺和物流管理、財務分析系統(tǒng)，基于TDABC的消毒包成本核算數(shù)據(jù)獲取和處理的難度大大降低。此外，它也將時間的有效管理納入成本管理的范圍內。

盡管使用時間驅動作業(yè)成本法計算消毒包成本已經比作業(yè)成本法減少了很大的工作量，但是如果采用手工核算，其基礎工作仍然需要核算人員耗費一定的時間，筆者建議，為了加強消毒供應中心的成本管理，提高醫(yī)療服務項目成本的準確性，可以在醫(yī)療服務項目成本核算系統(tǒng)中，單獨增加一部分計算消毒包成本的功能。目前，國內的醫(yī)療服務項目成本核算軟件并沒有開設這項功能。消毒供應中心的成本分攤的方法比較粗略，隨其他管理科室和醫(yī)輔科室的成本按照一定的標準分攤到了各個醫(yī)療服務項目里，但是我們知道，很多的醫(yī)療服務項目是不會用到消毒包的，所以就會造成醫(yī)療服務項目成本核算結果的扭曲。如果請工程師根據(jù)醫(yī)院的實際情況，設計計算消毒包成本的程序，在計算醫(yī)療服務項目成本之前，先計算消毒包成本，再根據(jù)各科室的醫(yī)療服務項目使用消毒包的情況，將成本計算到具體的醫(yī)療服務項目中，這樣，有助于提高醫(yī)療服務項目成本的準確度，也有助于醫(yī)院的消毒包成本的控制。

參考文獻：

[1]李利平，張小慶.估時作業(yè)成本法在醫(yī)療服務項目成本測算中的應用[J].衛(wèi)生經濟研究.2016（8）.

[2]劉燕玲，高錄濤，陳海花.基于作業(yè)成本法的醫(yī)院消毒滅菌成本測算研究[J].護理管理雜志，2012，12（9）

[3]彭芳，莊英，蔣春梅.消毒供應中心器械包服務項目成本核算體會[J].智慧健康，2019（07）：17-19.

[4]吳志萍，周鳳蓮，陳輝.消毒供應中心全成本核算實踐分享[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（34）：132-135.

[5]唐明，汪小娟，黃春源.成本核算在消毒供應中心的應用[N].廣西中醫(yī)藥大學學報，2015，18（02）：139-140.

作者簡介：楊佼，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽。