姚代琴 黃珣 黃小明

摘 要：目的：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（NRS 2002）評(píng)估338例胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并探討營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)胃癌患者的效果。方法：于2015年1月—2017年6月選取宜賓市第一人民醫(yī)院住院治療的胃癌患者338例，采用NRS 2002評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并將存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的202例患者隨機(jī)分為治療組（107例）和對(duì)照組（95例），分別給予個(gè)性化精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持和家屬自備飲食，觀察并比較其一般住院指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量等。結(jié)果：338例胃癌患者有202例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率59.8%;治療組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和1年再入院率均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療組治療后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（體重、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白）優(yōu)于治療前（P<0.05），治療組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)治療前后差值優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表QLQ-C30（軀體、情緒、惡心嘔吐和食欲下降）和QLQ-STO22（疼痛、反流、飲食受限、焦慮和味覺(jué)改變）評(píng)分治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，個(gè)體化精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況甚至提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，針對(duì)胃癌患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，有利于提高疾病預(yù)后和患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胃癌;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);營(yíng)養(yǎng)治療;效果

胃癌是一種高度侵襲性癌癥，在全球癌癥死亡排序中位居前列，最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)男女胃癌發(fā)病率分別約41.08～42.93/10萬(wàn)和18.36～19.03/10萬(wàn)，男性遠(yuǎn)高于女性，城市低于農(nóng)村，胃癌死亡率高達(dá)21.48～22.04/10萬(wàn)[1-2]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高[3]，嚴(yán)重影響腫瘤患者預(yù)后和生存質(zhì)量，積極有效的營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)顯著改善腫瘤患者的臨床結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況并積極采取營(yíng)養(yǎng)支持，是提高治療效果、減少并發(fā)癥的重要保證。本研究對(duì)宜賓市第一人民醫(yī)院住院治療的338例胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極采取營(yíng)養(yǎng)支持，并觀察營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2017年6月于宜賓市第一人民醫(yī)院腫瘤科住院進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者338例，其中男277例、女61例，年齡33～81歲，平均年齡55.2±9.4歲，NRS 2002評(píng)分≥3分者202例，將存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的202例患者按住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為治療組（107例，其中男88例、女19例）和對(duì)照組（95例，其中男79例、女16例），兩組患者年齡、性別、病程、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》[5]進(jìn)行診斷確診，即結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查聯(lián)合診斷;（2）需進(jìn)行手術(shù)胃全切或大部切除者;（3）認(rèn)知和理解能力正常;（4）經(jīng)患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重不允許參與者;（2）認(rèn)知、讀寫(xiě)和理解能力有問(wèn)題者;（3）患者或家屬不同意參與者;（4）非手術(shù)治療者。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002[6]（NRS 2002）NRS 2002量表含3部分，疾病嚴(yán)重程度0～3分、營(yíng)養(yǎng)狀況0～3分、年齡評(píng)分0～1分，最高分7分。以≥3分定義為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2 癌癥患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（QLQ） 包括2個(gè)問(wèn)卷：（1）針對(duì)所有癌癥患者的QLQ-C30[7]。包括功能（5項(xiàng)）、癥狀（3項(xiàng)）和單項(xiàng)（6項(xiàng)）和總體健康水平（1項(xiàng)）4個(gè)維度共30個(gè)條目，采用Likert分級(jí)評(píng)分賦值，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。（2）針對(duì)胃癌患者的QLQ-STO22量表[8]（QLQ-STO22）。包括9個(gè)分量表共22個(gè)條目（吞咽困難、胃部疼痛 、呃逆、飲食受限、焦慮 、口干 、味覺(jué) 、身體外觀、掉頭發(fā)），每條內(nèi)容采用Likert-4級(jí)評(píng)分法分別賦值，通過(guò)專項(xiàng)公式計(jì)算出各因子得分和總平均分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。以上2個(gè)量表于出院3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

兩組在住院期間均由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)教育。對(duì)照組囑家屬自備流質(zhì)膳食，進(jìn)食原則和分量自行把握;治療組則由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)算需求量，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持手段（積極選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN），EN制劑包括自制流食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS），適當(dāng)輔以組件制劑，術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者先糾正營(yíng)養(yǎng)不良，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)參照加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理原則。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括一般住院指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0錄入并處理，計(jì)量資料用±s描述，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者NRS 2002評(píng)分情況

共檢出NRS 2002≥3分者202例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為59.8%，其中男性發(fā)生率為60.3%，女性發(fā)生率為57.4%，男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者一般住院指標(biāo)比較

除術(shù)后放化療率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和1年再入院率治療組均低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組干預(yù)2w后，體重、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白均高于干預(yù)前，對(duì)照組除體重外，其余指標(biāo)干預(yù)2w后也高于干預(yù)前（P<0.05）;干預(yù)前后差值比較，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

QLQ-C30功能量表中軀體功能和情緒功能評(píng)分治療組低于對(duì)照組（P<0.05），癥狀量表中惡心嘔吐評(píng)分治療組低于對(duì)照組（P<0.05），6個(gè)單項(xiàng)問(wèn)題評(píng)分中“食欲下降”項(xiàng)治療組低于對(duì)照組（P<0.05）;而QLQ-STO22量表中疼痛、反流、飲食受限、焦慮和味覺(jué)改變5項(xiàng)治療組均低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3 討論

胃癌是最重要和常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，發(fā)病率較高[9]。研究表明，全球2/3以上胃癌發(fā)生和死亡病例都發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)。近年來(lái)，盡管我國(guó)胃癌病死率在不斷下降，但整體發(fā)病率還處于較高水平[10]，胃癌仍是居民重要的死亡原因之一[11]。腫瘤的高代謝、高應(yīng)激常導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，有報(bào)道癌癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39%～44%[12]，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響治療效果、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期結(jié)局，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著提高治療耐受性和患者生存率[13]。但國(guó)內(nèi)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療仍是短板，尤其是精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療，需要精確了解患者對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的需求量，再合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，最終達(dá)到精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，有59.8%的胃癌患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與王昌平等[14]報(bào)道接近，精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者病死率和住院天數(shù)都有明顯影響，尤其明顯縮短住院時(shí)間[15]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇、營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量及構(gòu)成、營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇等方面還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。對(duì)能自主進(jìn)食者通過(guò)增加能量、蛋白質(zhì)和改善食物形狀和口感等方式增加能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，不能自主進(jìn)食者及時(shí)建立營(yíng)養(yǎng)通道（鼻胃管、胃造瘺等）完成營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，必要時(shí)可選用特殊醫(yī)療配方食品（FSMP）。術(shù)后早期通常采用胃管用FSMP進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，輔以特殊組件制劑（如精氨酸[16]、谷氨酰胺等）配合EN支持，必要時(shí)輔以PN。2017年出版的《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》為腫瘤患者合理營(yíng)養(yǎng)支持提供了專業(yè)化的指導(dǎo)意見(jiàn)[17]。本研究根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，采用EN或EN+PN的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療顯著縮短患者住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和1年再入院率，提示積極的營(yíng)養(yǎng)治療顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持2w后，治療組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均有明顯提高，治療組提高的程度高于對(duì)照組，說(shuō)明精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有良好的效果。

腫瘤術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、吞咽困難和飲食受限等問(wèn)題，對(duì)患者生理和心理均產(chǎn)生較大影響[18-20]，積極營(yíng)養(yǎng)支持可能改善胃癌患者預(yù)后，對(duì)患者的生理和心理方面均有積極意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組QLQ-C30（軀體、情緒、惡心嘔吐和食欲下降）和QLQ-STO22（疼痛、反流、飲食受限、焦慮和味覺(jué)改變）某些維度評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明個(gè)體化精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療后對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也有積極影響。

綜上，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果采用個(gè)體化精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間甚至提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，有必要對(duì)胃癌患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高預(yù)后和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Nie YZ，Wu KC，Yu J，et al.A global burden of gastric cancer：the major impact of China[J].Expert Rev Gastroent，2017，11（7）：651-661.

[2]左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床，2017，44（1）：52-58.

[3]Fukuda Y，Yamamoto K，Hirao M，et al.Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections[J].Ann Surg Oncolo，2015，3（Suppl 3）：S778-785.

[4]Choi WJ，Kim J.Nutritional care of gastric cancer patients with clinical outcomes and complications：a review[J].Clin Nutr Res，2016，5（2）：65-78.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范（2011年版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（5）：62-71.

[6]van Bokhorst-de van der Schueren MA，Guaitoli PR，Jansma EP，et al.Nutrition screening tools：does one size fit all？ A systematic review of screening tools for the hospital setting[J].Clin Nutr，2014，33（1）：39-58.

[7]Kim SG，Ji SM，Lee NR，et al.Quality of life after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a prospective multicenter cohort study[J].Gut Liver，2017，11（1）：87-92.

[8]Woo A，F(xiàn)u T，Popovic M，et al.Comparison of the EORTC STO-22 and the FACT-Ga quality of life questionnaires for patients with gastric cancer[J].Ann Palliat Med，2016，5（1）：13-21.

[9]Shah S，F(xiàn)ox EU，Wee Khoon Ng，et al.The global incidence of gastric cancer in the 21st century：a systematic review of population-based studies from 2007—2017[J].Gastroenterology，2018，154（6 suppl 1）：S986.

[10]Yang L.Incidence and mortality of gastric cancer in China[J].World J Gastroenterol，2006，12（1）：17-20.

[11]Sitarz R，Skierucha M，Mielko J，et al.Gastric cancer：epidemiology，prevention，classification，and treatment[J].Cancer Manag Res，2018（10）：239-248.

[12]Emmanuel G，Bruno R，Jean-Philippe D，et al.Malnutrition in patients with cancer：comparison of perceptions by patients，relatives，and physicians-results of the nutri cancer 2012 study[J].JPEN，2018，42（1）：255-260.

[13]Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Camilo M.Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients：long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy[J].Am J Clin Nutr，2012，96（6）：1346-1353.

[14]王昌平，陳德，黃小明.惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率調(diào)查及診斷指標(biāo)探討[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（12）：2273-2277.

[15]Joon LV，Jahit MS.The role of nutrition therapy team in the management of malnourished gastric cancer patients undergoing gastrectomy[J].Clin Nutr，2016，35（suppl 1）：S257-S257.

[16]Huebner J，Muecke R.Arginine-supplemented enteral nutrition[J].J Cancer Res Clin Oncol，2014，140（4）：681-683.

[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志，2017，55（11）：801-829.

[18]Yu W，Park KB，Chung HY，et al.Chronological changes of quality of life in long-term survivors after gastrectomy for gastric cancer[J].Cancer Res Treat，2016，48（3）：1030-1036.

[19]林麗，謝飛，彭峰，等. 318例胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和幽門(mén)螺桿菌感染情況調(diào)查[J].中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2018，24（3）：86-88.

[20]林麗，張吉才，謝飛，等. 患者全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002在消化系統(tǒng)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2018，24（3）：78-81.