戴文濤 王浩華

【摘要】目的：分析3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)在結(jié)腸癌治療中的效果。方法：研究對(duì)象為2018年2月～2019年2月期間在本院進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者48例，依據(jù)手術(shù)方案的不同隨機(jī)分組，2D組24例均接受2D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)，3D組24例均接受3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)。對(duì)比2組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：3D組手術(shù)時(shí)間少于2D組，術(shù)中出血量明顯低于2D組，淋巴結(jié)清掃數(shù)與2D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3D組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)與2D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)應(yīng)用于治療結(jié)腸癌，療效與2D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)并無(wú)明顯差異，但其手術(shù)所需時(shí)間明顯縮短，并且在減少患者術(shù)中出血量方面效果明顯。

【關(guān)鍵詞】3D腹腔鏡;完整腸系膜切除術(shù);結(jié)腸癌

結(jié)腸癌是一種發(fā)病率較高且危害頗大的惡性腫瘤，臨床認(rèn)為手術(shù)是現(xiàn)階段最為有效且備受認(rèn)可的治療方式[1]。腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌臨床治療，但是考慮到2D腹腔鏡技術(shù)存在沒(méi)有縱深感、無(wú)法良好進(jìn)行立體解剖描述等，對(duì)其進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，由此而發(fā)展出3D腹腔鏡技術(shù)，能夠在保證療效的前提下完美彌補(bǔ)上述不足[2]。基于此，本研究將3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)應(yīng)用治療結(jié)腸癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

1.1臨床資料

研究對(duì)象為2018年2月～2019年2月期間在本院進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者48例，依據(jù)手術(shù)方案的不同隨機(jī)分組，2D組24例，男15例，女9例;年齡45～74歲，平均年齡（63.09±3.24）歲;腫瘤位置：降結(jié)腸共計(jì)4例，結(jié)腸脾曲共計(jì)12例，降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處8例。3D組24例，男16例，女8例;年齡47～75歲，平均年齡（63.05±3.21）歲;腫瘤位置：降結(jié)腸共計(jì)3例，結(jié)腸脾曲共計(jì)14例，降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處7例。2組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理活檢等證實(shí);②無(wú)手術(shù)禁忌者;③患者知情本次研究且已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)或正在接受放療、化療者;②腹部曾接受過(guò)手術(shù)治療者;③臨床資料不完整，且不配合治療者。

1.3治療方法

2D組均接受2D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)，使用奧林巴斯2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，進(jìn)行腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)。

3D組均接受3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)，使用奧林巴斯3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)者及助手均佩戴3D眼鏡，進(jìn)行腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)。

手術(shù)實(shí)施人員均為同一組人員，腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)方法一致，具體實(shí)施內(nèi)容為：

①氣管插管，同時(shí)進(jìn)行全麻處理，讓患者取仰臥位;穿刺部位選擇在患者臍孔上方處，穿刺后需要建立氣腹;

②病變部位在右側(cè)，準(zhǔn)確定位回結(jié)腸與腸系膜兩處血管相交處，于血管相交處下方位置對(duì)升結(jié)腸系膜進(jìn)行分離處理，入Toldt間隙，之后繼續(xù)進(jìn)行分離處理，分離腸系膜上靜脈表面腹膜，使血管得以充分暴露，逐一對(duì)淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃，清掃結(jié)束后將其根部進(jìn)行結(jié)扎處理，逐一對(duì)下述內(nèi)容進(jìn)行分離處理，先是回結(jié)腸血管分離處理，接下來(lái)是右結(jié)腸血管分離處理，最后是中結(jié)腸血管右支分離處理，分離結(jié)束后需要再次對(duì)淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃處理，還需要對(duì)結(jié)腸臟、壁層筋膜施以銳性分離處理，使得十二指腸、右側(cè)輸尿管等度多個(gè)部位均能夠充分顯露在視野可見(jiàn)范圍內(nèi)，之后準(zhǔn)確定位胃網(wǎng)膜血管弓外，順著此部位完成大網(wǎng)膜切除處理，橫結(jié)腸系膜、肝曲兩部位的分離處理，仍需要對(duì)升結(jié)腸進(jìn)行分離處理，確保其不會(huì)牽連到回盲部，使得內(nèi)側(cè)回腸處于良好貫通狀態(tài)，繼續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)端回腸的游離處理，在患者右側(cè)腹部作一長(zhǎng)度適宜的小切口，將腸管提出，最后將結(jié)腸、系膜標(biāo)本進(jìn)行切除處理。

③病變部位在左側(cè)，定位腸系膜下血管，使其處于完全暴露狀態(tài)，準(zhǔn)確定位血管投影、腹主動(dòng)脈二者夾角處，在此部位對(duì)后腹膜進(jìn)行分離處理，入Toldt間隙，之后進(jìn)行銳性分離處理，定位腹主動(dòng)脈左側(cè)部位之后逐一分離下述部位：首先是腎前脂肪，其次是左輸尿管，最后是生殖血管，分離處理操作截止到左結(jié)腸旁、胰腺下緣部位即可，之后進(jìn)行結(jié)扎處理，結(jié)扎部位是血管根部與左結(jié)腸血管兩處相交處，定位腹主動(dòng)脈，順著其左側(cè)對(duì)左結(jié)腸系膜進(jìn)行分離處理，此項(xiàng)處理操作截止到中結(jié)腸動(dòng)脈左側(cè)部位，找到中結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)其左分支同樣進(jìn)行結(jié)扎處理，找到降結(jié)腸，對(duì)其旁溝處后腹膜進(jìn)行良好分離處理，截止到脾曲部位即可，需要對(duì)左側(cè)大網(wǎng)膜進(jìn)行分離處理，同時(shí)需要進(jìn)行切除處理，切除橫結(jié)腸系膜左半部分，截止脾曲處，在其左腹部作一長(zhǎng)度適宜的小切口，將腸管提出，最后將病灶部位遠(yuǎn)近端結(jié)腸、系膜標(biāo)本進(jìn)行切除處理。上述操作完成后進(jìn)行腸吻合，最后對(duì)切口進(jìn)行縫合處理即可。

④手術(shù)結(jié)束后患者接受常規(guī)抗感染等處理。

1.4觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況對(duì)比。手術(shù)情況評(píng)價(jià)主要選取下述三項(xiàng)觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間;②術(shù)中出血量;③淋巴結(jié)清掃數(shù)。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比。術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)主要選取下述三項(xiàng)觀察指標(biāo)：①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間;②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③術(shù)后住院天數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，并行卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比? 3D組手術(shù)時(shí)間少于2D組（P<0.05），術(shù)中出血量明顯低于2D組（P<0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)與2D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比? 3D組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)與2D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

3討論

結(jié)腸癌發(fā)病率穩(wěn)居高位，且其臨床治療，手術(shù)仍是首選。諸多研究表明，腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)在治療結(jié)腸癌過(guò)程中表現(xiàn)出促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、對(duì)機(jī)體刺激甚微等諸多優(yōu)勢(shì)[3]。2D腹腔鏡技術(shù)只能提供二維平面視野，導(dǎo)致此項(xiàng)腹腔鏡技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中存在一定局限性，受到縱深感缺乏、無(wú)法有效進(jìn)行立體解剖描述等限制，使得腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)在實(shí)施過(guò)程中大概率出現(xiàn)結(jié)腸系膜撕裂、走錯(cuò)層面等不良情況，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定負(fù)面影響，比如手術(shù)各項(xiàng)操作速度明顯減慢，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步與創(chuàng)新，3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，此技術(shù)由2D腹腔鏡技術(shù)發(fā)展而來(lái)，一方面保留其優(yōu)勢(shì)，另一方面對(duì)其不足之處進(jìn)行不斷優(yōu)化，良好解決2D腹腔鏡技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中所存在的不足，特別是3D腹腔鏡技術(shù)能夠獲得更為良好的立體縱深視覺(jué)，具備準(zhǔn)確性更高的空間定位功能，將此項(xiàng)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，能夠使得各項(xiàng)手術(shù)操作更具精準(zhǔn)性、安全性，在一定程度上降低手術(shù)實(shí)施困難程度，同時(shí)還可降低結(jié)腸系膜撕裂、走錯(cuò)層面等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效避免對(duì)患者所造成的生理創(chuàng)傷。借助3D腹腔鏡技術(shù)，能夠更為準(zhǔn)確、更為清晰辨認(rèn)操作器械與目標(biāo)器官二者之間的位置，準(zhǔn)確判斷系膜間隙[4]。曾兵等[5]等研究表明，在右半結(jié)腸癌的臨床治療過(guò)程中，采取3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)更具可操作性，并且安全性更高。但是3D腹腔鏡技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用中也存在有待改進(jìn)的地方，特別是其設(shè)計(jì)方面，比如當(dāng)前諸多3D腹腔鏡沒(méi)有辦法有效旋轉(zhuǎn)視角，受到其限制，導(dǎo)致部分解剖結(jié)構(gòu)不能夠充分暴露在視野范圍內(nèi)。即使采用軟鏡3D鏡頭，雖然視角能夠調(diào)整，但是在較小區(qū)域內(nèi)實(shí)施手術(shù)操作時(shí)候極有可能出現(xiàn)碰撞事件，上述問(wèn)題仍需要后續(xù)慢慢解決。

本研究結(jié)果顯示，3D組手術(shù)時(shí)間少于2D組，術(shù)中出血量明顯低于2D組，淋巴結(jié)清掃數(shù)與2D組比較無(wú)明顯差異;3D組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)與2D組比較無(wú)明顯差異。提示3D組與2D組均能有效清掃淋巴結(jié)、加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、減少術(shù)后住院天數(shù)，但是3D組在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量?jī)煞矫鎯?yōu)勢(shì)更為突出?？紤]可能是由于3D腹腔鏡技術(shù)能夠提供三維立體術(shù)野，在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，各項(xiàng)操作都變得更加容易，同時(shí)由于此項(xiàng)腹腔鏡技術(shù)在立體感、層次感方面具有突出優(yōu)勢(shì)，能夠在保證準(zhǔn)確定位的前提下速度加快，手術(shù)進(jìn)程明顯縮短。再者，由于3D腹腔鏡技術(shù)具有更好的縱深感，因此手術(shù)各項(xiàng)操作精準(zhǔn)性極大提高，出現(xiàn)誤損傷等不良情況概率明顯下降。

綜上所述，將3D腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)應(yīng)用治療結(jié)腸癌，一方面能夠保證理想的腫瘤根治性、近期療效，另一方面在縮短手術(shù)時(shí)間以及減少術(shù)中出血量?jī)煞矫婢苋〉幂^好效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙振廷.腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（19）：3540-3541.

[2] 沙鑫.腹腔鏡完整腸系膜切除術(shù)用于Ⅲ期結(jié)腸癌的近遠(yuǎn)期手術(shù)效果及并發(fā)癥觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（06）：765-766+810.

[3] 張成雷， 陳康壽， 陳敏，等. 腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2017， 14（25）：119-122.

[4] 戚少龍， 陶有茂， 吉國(guó)鋒，等. 3D與2D腹腔鏡右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床療效對(duì)比[J]. 中華普通外科雜志， 2016， 31（9）：784-785.

[5] 曾兵， 蔡燦鋒， 辛海洋，等. 3D腹腔鏡在右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2017， 17（1）：30-33.