王麗 李澤勛 王亮亮

【關鍵詞】膽石癥;膽總管結石;食道裂孔疝

1 病例資料

患者女性，76歲，因上腹部疼痛伴嘔吐1天急診入院，患者訴5年前因進食后出現(xiàn)上腹部不適，偶有呃逆。于當?shù)蒯t(yī)院就診，電子胃鏡示：慢性胃竇炎，未予以特殊處理，最近3個月，上腹部疼痛癥狀加重，偶伴有嘔吐，嘔吐物多為胃液，1天前因上腹部疼痛再發(fā)加重，呈陣發(fā)性，伴發(fā)熱，急診入院。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋緣下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，Morphy氏征陽性，無移動性濁音，腸鳴音未見異常。急診血常規(guī)WBC：12.73×109/L，NE：97.15%，血AMS：304U/L，CT：膽總管上段結石，并肝內(nèi)、外膽管擴張;膽囊炎。急診醫(yī)生遂以“膽石癥”收入我院外科，入院后依據(jù)膽石癥對癥處理，入院B超：膽囊結石，膽總管上段結石。ALT：99.8U/L，AST：85.0U/L，TB：27.5μmol/L，DB：19. 0μmol/L。入院診斷：（1）膽囊結石伴膽囊炎;（2）膽總管結石;（3）慢性胃炎？保守治療4天后患者癥狀有所減輕，但仍有上腹部悶痛，多出現(xiàn)于進食后，電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（愈合期），慢性淺表性胃炎，食管裂孔疝？食管炎。上消化道造影：膈上見囊影，與胃粘膜相延續(xù)，考慮食管裂孔疝。請胸外科會診后，擇期行五孔法腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管切開取石、纖維膽道鏡探查并一期縫合膽總管，同時行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術。隨訪3個月復查消化道造影未見食管裂孔疝復發(fā)。

2 討論

膽石癥為肝膽外科常見疾病，但合并食管裂孔疝實屬罕見。食管裂孔疝為常見消化道疾病，通常其癥狀不典型、多為間歇性發(fā)作，易受主觀因素影響，尤其是合并其他消化道疾病時易被漏診和誤診。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，膽總管結石和食管裂孔疝均可應用腹腔鏡技術治療。此病例如果發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝不及時，行膽管結石術后患者上腹部疼痛可能仍不能明顯緩解。腹腔鏡下膽總管切開取石、纖維膽道鏡探查、膽總管一期縫合減少患者帶T管的痛苦，尤其是對于老年患者。研究表明通過腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合治療膽總管結石明顯降低手術并發(fā)癥以及術后住院時間和治療費用。本病例腹腔鏡下行兩種手術方式，減少再次手術的打擊，減少術后并發(fā)癥，有利于快速康復并降低患者醫(yī)療費用。

本病例比較典型，食管裂孔疝通常導致上消化道解剖生理變化以及胃液反流至食管，其可能影響膽汁的胃腸激素分泌的調(diào)節(jié)，頭發(fā)膽管結石形成。其液可能是胃部分進入胸腔，導致十二指腸降部出現(xiàn)變形，如扭曲、折疊，導致引流不暢，膽汁長時間淤積導致膽汁Small三角失衡，進而誘發(fā)形成膽管結石，關于兩種疾病的發(fā)生機制是否有關聯(lián)，有待進一步的研究。