張中興 楊小龍 許峰

【摘 要】目的： 探討外側支持帶松解結合錨釘固定緊縮髕骨內側韌帶治療髕骨外側高壓綜合征（ELPS）的療效。方法：對31例ELPS患者采用外側支持帶松解結合錨釘固定緊縮髕骨內側韌帶手術治療。結果： 術后隨訪3～6月，對比術前術后Lysholm評分和IKDC評分，術后功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。結論： 外側支持帶松解結合錨釘固定緊縮髕骨內側韌帶治療ELPS可有效減輕外側髕股關節(jié)高壓，緩解疼痛，臨床療效滿意。

【關鍵詞】髕骨外側高壓綜合征;外側支持帶松解;錨釘;髕骨內側韌帶

髕骨外側高壓綜合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是指髕骨無脫位的軌跡異常，長期向外側傾斜導致內外側髕股關節(jié)面應力不對稱，外側軟骨損傷而導致的癥候群[1]。主要表現(xiàn)為膝前區(qū)疼痛，以膝屈伸負荷活動時明顯，嚴重影響關節(jié)功能。

2015年1月～2019年5月，我科收治ELPS患者31例，采用外側支持帶松解結合錨釘固定緊縮髕骨內側韌帶治療，取得了滿意的療效，報告如下。

1 材料與方法

1.1病例資料 患者31例，其中男10例，女21例，年齡57～72歲，術前常規(guī)行X片及MRI影像檢查，排除高位髕骨、髕骨脫位、Ⅳ級軟骨損傷等骨結構0異常病例。

1.2手術方法 全身麻醉，做膝前內、前外側切口，探查關節(jié)腔，如發(fā)現(xiàn)合并游離體形成、皺襞卡壓、半月板破裂等病變先行常規(guī)處理，磨鉆去除髕骨14邊緣凸起骨贅并修整成形，于髕骨外側緣約1cm處以等離子刀縱行松解，松解長度為髕骨高度，深度3-5mm。于髕骨內側中上1/3處做小切口，緊貼髕骨剝離顯露，擰入帶線錨釘，利用錨釘自帶縫線垂直褥式縫合髕骨內側韌帶，拉緊縫線，關節(jié)鏡監(jiān)視下見髕骨外側傾斜角度改善，活動軌跡滿意，無撞擊，無脫位，外側髕股關節(jié)高應力狀態(tài)緩解滿意，打結縫線完成緊縮。 （見圖1）c

1.3術后處理 術后24 h開始股四頭肌收縮及踝泵運動，不限制負重活動，ROM術后2周0°～90°、4周0°～120°。術后定期復查隨訪，評估記錄術后3月時的膝關節(jié)功能評分。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，評分計數(shù)資料以表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者術后常規(guī)隨訪3～6個月，無手術并發(fā)癥發(fā)生， Lysholm評分術前為62.8±9.2，術后3月為83.9±8.6，IKDC評分術前為36.5±5.9，術后3月為68.1±10.5， Lysholm評分和IKDC評分手術前后對比差異均有統(tǒng)計學意義，手術療效明顯，關節(jié)功能改善。（見表1）

3 討論

ELPS目前尚無統(tǒng)一治療方案，因為髕股關節(jié)結構獨特而復雜，先天畸形、髕骨或股骨髁結構異常、髕骨脫位及軟組織不平衡等都會對關節(jié)應力分布產(chǎn)生較大影響[2]。本研究主要針對軟組織不平衡引起、軟骨損傷Outerbridge分級I～Ⅲ級的ELPS患者，對于髕骨脫位、骨發(fā)育異常、Ⅳ級軟骨損傷等骨結構異常患者，單純調整軟組織平衡并不能達到理想的效果，應根據(jù)具體病因選擇脛骨結節(jié)截骨或關節(jié)置換等其他方案。

ELPS患者的膝前區(qū)疼痛主要由神經(jīng)末梢刺激和軟骨損傷引起，早期外側支持帶攣縮緊張，腱性組織逐步纖維化變性改變，組織內的神經(jīng)末梢持續(xù)受到牽拉刺激，后期髕骨運動軌跡長期向外側傾斜導致髕股關節(jié)外側軟骨損傷 [3]。等離子刀松解外側支持帶，刀頭切割深度為3-5mm，僅切斷韌帶關節(jié)面的部分痛覺傳導神經(jīng)，在松解外側攣縮、調整軟組織平衡的同時也起到了髕骨外側局部去神經(jīng)化的作用[4]，但對膝關節(jié)周圍淺感覺和本體覺、深感覺并無影響。

嚴重的ELPS髕骨外側攣縮及內側松弛同時存在，軟組織失衡導致髕骨軌跡偏移，髕股關節(jié)吻合不良，外側應力顯著大于內側，高應力狀態(tài)下的膝關節(jié)活動繼發(fā)軟骨損傷和疼痛。松解髕骨外側支持帶的同時對內側韌帶進行適當?shù)木o縮，可以改善髕骨軌跡，讓髕骨與滑車更為吻合，減輕外側髕股關節(jié)面應力[5]。有研究采用等離子刀緊縮內側韌帶，其原理主要是利用等離子刀的冷凝固縮功能緊縮韌帶纖維，從而增加韌帶張力，但有研究表現(xiàn)，等離子刀冷凝處理平均深度僅為0.5mm，且隨著韌帶的再血管化和膠原纖維的有序化改變，韌帶緊縮效果會逐漸消失[6]，力學強度難以達到改變髕骨軌跡的要求。筆者利用帶線錨釘緊縮內側韌帶，在改善髕骨滑動軌跡，減輕髕股關節(jié)外側高壓，緩解疼痛的方面效果顯著，其優(yōu)點在于：1.錨釘固定于髕骨內側，利用錨釘自帶縫線垂直褥式縫合緊縮髕骨內側韌帶，內向拉力增加效果確切，結合外側韌帶松解可有效調整髕骨內外側的軟組織平衡，與等離子刀緊縮相比效果確切且持久;2.術中可鏡下動態(tài)觀察髕股關節(jié)間隙和髕骨軌跡，通過調整緊縮程度，既可切實改善外側關節(jié)面的高應力接觸，保證疼痛緩解的效果，又可避免矯枉過正導致髕骨脫位。

我們體會，采用外側支持帶松解結合錨釘固定緊縮髕骨內側韌帶治療ELPS可有效減輕外側髕股關節(jié)高壓，緩解疼痛，臨床療效滿意。

參考文獻

[1]蘇家榮，楊渝平.（2019）.髕骨外側高壓綜合征手術治療研究進展.中國微創(chuàng)外科雜志，19：355-359.

[2]錢文多， 張開偉. （2017）. 髕股關節(jié)紊亂行關節(jié)鏡手術治療對髕股關節(jié)生物力學改變的三維有限元分析. 醫(yī)用生物力學， 32：143-147.

[3]霍樂樂， 高文香， 陳磊， 李書超， 王明君， 張方舒.（2017）. 髕骨外側關節(jié)面成形術治療髕股外側高壓綜合征的療效觀察. 臨床醫(yī)學， 37：19-21.

[4]趙建罡， 高志國， 馬力學， 欒景斌， 張偉東， 孫乘斌.（2015）. 膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術治療髕股關節(jié)炎膝前痛. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 17：180-182.

[5]王恒俊， 吳世棟， 董占引.（2018）. 關節(jié)鏡下髕外側支持帶松解配合術后電刺激治療髕外側高壓綜合征的療效觀察. 中華骨與關節(jié)外科雜志， 11：918-921.

[6]解通， 向川.（2017）. 內側髕股韌帶重建手術技術的進展. 實用骨科雜志， 23：434- 444.