李紅超

【摘 要】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是世界上發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。中國(guó)城市人口中，冠心病占心臟病發(fā)病率的58%，急性冠心病突發(fā)事件年增長(zhǎng)率3%、死亡率為64%，5年生存率僅50%～60%[1]。目前缺血性心臟病治療突出成就是對(duì)缺血心肌血運(yùn)重建，通過(guò)溶栓、介入治療和手術(shù)搭橋使血管再通，心肌梗死血運(yùn)重建治療意義在于挽救缺血損傷但仍具有活性的心肌。對(duì)于確診有冠狀動(dòng)脈疾病和心室功能受損的患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)主要的問(wèn)題是辨別可存活心肌和不可存活心肌，只伴有存活心肌缺血性心肌病的患者，血運(yùn)重建術(shù)后其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、臨床癥狀和遠(yuǎn)期存活率才有顯著改善。本文將對(duì)心肌梗死后存活心肌的評(píng)價(jià)進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死;存活心肌;評(píng)價(jià)進(jìn)展

1 存活心肌的定義

心肌梗死后的心肌細(xì)胞可表現(xiàn)為非存活心肌和存活心肌兩種狀態(tài)。非存活心肌主要包括纖維化心肌、壞死心肌;存活心肌包括頓抑心肌、冬眠心肌及重傷心肌。頓抑心肌、冬眠心肌和重傷心肌是心肌在缺血狀態(tài)下的不同表現(xiàn)，三種狀態(tài)可單獨(dú)或同時(shí)存在，有時(shí)很難鑒別。臨床重點(diǎn)區(qū)分存活心肌與纖維化心肌、壞死心肌，而鑒別存活心肌的三種狀態(tài)實(shí)際意義不大。

1.1 頓抑心?。╯tunned myocardium） 指心肌短暫缺血后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)至正?；蚪咏r(shí)，心肌形態(tài)和心肌收縮的超微結(jié)構(gòu)保持完整，而心功能和心肌代謝異常持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周的一種狀態(tài)。頓抑心肌發(fā)生的確切機(jī)制尚未明確，目前比較公認(rèn)的是氧自由基假說(shuō)與鈣離子假說(shuō)。氧自由基假說(shuō)指出，在可逆性缺血與再灌注過(guò)程中，脂質(zhì)過(guò)氧化物、氧自由基等中間代謝產(chǎn)物增加，促使蛋白質(zhì)分子變性，細(xì)胞內(nèi)酶失去活性，線粒體腫脹，心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致收縮功能受損。鈣離子假說(shuō)認(rèn)為，缺血再灌注后，細(xì)胞膜雖保持完整，但通透性受阻，導(dǎo)致收縮功能異常。氧自由基假說(shuō)與鈣離子假說(shuō)原理不同，但并不相互獨(dú)立，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，再灌注后氧自由基的產(chǎn)生與鈣超載過(guò)程存在著相互作用。

1.2 冬眠心肌（hibernating myocardium） 指冠狀動(dòng)脈血流減少和（或）心肌需氧量增加，心肌通過(guò)自身調(diào)節(jié)反應(yīng)減低收縮功能、減少能量消耗，以保持心肌細(xì)胞存活;當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)或氧供求重新恢復(fù)平衡后，心肌功能可完全或部分恢復(fù)正常的現(xiàn)象。冬眠心肌的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與局部酸中毒、H+濃度增高和心肌可利用Ca2+減少有關(guān)[2]。從冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中獲得的活檢標(biāo)本證實(shí)，冬眠心肌收縮蛋白減少，而細(xì)胞膜和細(xì)胞代謝完整，收縮功能下調(diào)是冬眠心肌對(duì)心肌缺血的適應(yīng)性反應(yīng)，以避免心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆改變。

1.3 重傷心?。╩aimed myocardium） 又稱傷殘心肌，由Boden等于1995年提出，主要指持續(xù)數(shù)小時(shí)的心肌缺血和（或）再灌注后，心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷但具有一定活性的心肌;其心肌功能延遲恢復(fù)，且不完全。重傷心肌的發(fā)生機(jī)制尚未清楚，但與冬眠心肌和頓抑心肌的根本區(qū)別是有部分心肌壞死。

2 評(píng)價(jià)存活心肌的方法

識(shí)別存活心肌對(duì)心肌梗死后治療方法的選擇，以及未來(lái)預(yù)后的判斷有重要意義，只有存活心肌才最有可能從冠脈血管重建術(shù)中獲益，對(duì)已壞死心肌進(jìn)行血運(yùn)重建不僅不能改善心肌功能，還可能引起相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 核醫(yī)學(xué)技術(shù)

SPECT顯像目前有多種核素與方法可供選擇，最常用的是201鉈心肌顯像和94锝標(biāo)記的示蹤劑。201鉈的早期攝取與局部血流成正比，延遲攝取反映鈉一鉀泵和細(xì)胞膜的完整性。主要方法有負(fù)荷-再分布-再注射法和靜息-再分布法。Pace等[8]釘對(duì)31例冠狀動(dòng)脈疾病伴左心室功能下降的患者行201鉈靜息-再布心肌顯像，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)左心室功能改善的敏感性為82%，特異性為71%。99m锝標(biāo)記的MIBI和tetrofosmin能用于評(píng)價(jià)心肌灌注和線粒體的完整性。研究表明99m锝標(biāo)記的示蹤劑低估存活心肌的存在，給予硝酸鹽類藥物可提高檢出率[4]。

FDG PET顯像評(píng)價(jià)葡萄糖的利用：通常用葡萄糖類似物FDG評(píng)價(jià)心肌對(duì)葡萄糖的利用，并與13氮-氨水、82銣、15氧-水評(píng)價(jià)局部血流灌注相比較。灌注和FDG攝取正?；蚬嘧p低而FDG攝取增加（兩者不匹配）表明心肌存活，相反，灌注和FDG攝?。▋烧咂ヅ洌┚鶞p低表示瘢痕組織。FDG-PET對(duì)再血管化后左心室功能改善的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是78%～85%，陰性預(yù)測(cè)值是78%～92%。FDG顯像外，11碳一乙酸鹽（11C-acetate）可評(píng)價(jià)殘留氧代謝。Cropler等比較34例冠狀動(dòng)脈性心臟病血運(yùn)重建術(shù)后患者的11C-acetate PET顯像和18F-FDG顯像預(yù)測(cè)術(shù)后的功能恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)11C-acetate PET顯像是預(yù)測(cè)術(shù)后心肌功能恢復(fù)的準(zhǔn)確方法，其準(zhǔn)確性略優(yōu)于18 F-FDG顯像。

2.2 心臟超聲技術(shù)

從靜息影像可獲得有關(guān)心肌存活性的初步信息，舒張期室壁厚度是預(yù)測(cè)存活心肌的一個(gè)敏感指標(biāo)。La Canna等[3]研究表明，舒張期室壁厚度>5 mm的患者，血運(yùn)重建術(shù)后隨訪1年，心功能顯著改善，表明有心肌存活，其敏感性為100%，但特異性僅為28%;而舒張期室壁厚度<5 mm的患者血運(yùn)重建術(shù)后隨訪1年，心功能無(wú)顯著改善，表明無(wú)心肌存活，其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%～100%。

多巴酚丁胺負(fù)荷心臟超聲（Dobutamine stressechocardiography，DSE）是應(yīng)用廣泛且價(jià)格便宜的評(píng)價(jià)心肌存活的方法。功能障礙但存活的心肌在DSE顯像時(shí)表現(xiàn)為具有收縮功能儲(chǔ)備。為提高對(duì)存活心肌的檢出，低量多巴酚丁胺可與高劑量多巴酚丁胺[40μg/（kg·min）并合用阿托品]結(jié)合，即低量多巴酚丁胺輸入時(shí)收縮功能改善，而高劑量多巴酚丁胺負(fù)荷時(shí)由于誘發(fā)心肌缺血收縮功能減低來(lái)判斷存活心肌。此法對(duì)預(yù)測(cè)再血管化后功能的恢復(fù)有很高的價(jià)值[4]。DSE對(duì)缺血性心肌病患者是一種安全、有效的檢查方法，但也有不良反應(yīng)，主要是低血壓和心律失常。

組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）結(jié)合低量多巴酚丁胺輸入可評(píng)價(jià)心肌的存活性。對(duì)于功能障礙但存活的心肌，基礎(chǔ)狀態(tài)下心肌組織速率受損，而多巴酚丁胺輸入期間心肌組織速率增加。TDI的主要優(yōu)勢(shì)是有較高的空間和時(shí)間分辨率。對(duì)比心臟超聲檢查（myocardial cardiac echo-cardiography，MCE） 二維超聲結(jié)合靜脈注射造影劑可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)心肌功能和灌注[5，6]。Shimoni等[7]比較了20例接受搭橋術(shù)的冠狀動(dòng)脈性心臟病左心室功能障礙患者的MCE和DSE檢查，結(jié)果顯示對(duì)比心臟超聲的灌注定量分析是鑒別存活心肌較好的方法。

2.3 MRI

MRI評(píng)價(jià)存活心肌主要應(yīng)用三種技術(shù)：靜息MRI測(cè)量舒張末期室壁厚度;多巴酚丁胺MRI評(píng)價(jià)收縮功能儲(chǔ)備;增強(qiáng)MRI（CE-MRI）發(fā)現(xiàn)瘢痕組織的范圍和透壁性。MRI與超聲相比具有以下優(yōu)勢(shì)：分辨率高，定量分析室壁運(yùn)動(dòng)，避免了超聲主觀分析引起的誤差。多巴酚丁胺MRI預(yù)測(cè)血運(yùn)重建術(shù)后功能恢復(fù)與FDG-PET顯像有很好的一致性。Klein等[9]列比較了缺血性心肌病的增強(qiáng)MRI和FDG-PET顯像，結(jié)果顯示兩種技術(shù)在探測(cè)瘢痕組織方面高度一致。

2.4 MSCT

MSCT評(píng)價(jià)存活心肌的方法有：對(duì)比增強(qiáng)成像（包括首過(guò)灌注，延遲增強(qiáng)）和小劑量腺苷負(fù)荷成像實(shí)驗(yàn)[10]。Gerber等[11]對(duì)急性心肌梗死再灌注治療后的患者進(jìn)行MSCT與CE—MRI的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩者對(duì)梗死區(qū)面積和位置的評(píng)價(jià)有很好的相關(guān)性。

2.5 心肌造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

MCE和LDDSE均可以評(píng)價(jià)心肌存活，MCE可以反映心肌灌注情況，LDDSE通過(guò)檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)是否存往收縮功能儲(chǔ)備，兩者聯(lián)合應(yīng)用即為心肌造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（myocardial contrast stress echocardiography，MCSE），MCSE通過(guò)評(píng)價(jià)負(fù)荷狀態(tài)下的室壁運(yùn)動(dòng)和心肌灌注顯像，不僅使負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值、診斷精確度顯著提高。實(shí)現(xiàn)早期、無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)局部心肌灌注以及對(duì)存活心肌與死亡心肌的鑒別，還有助于判斷心肌血流與收縮功能儲(chǔ)備，為臨床上冠心病的評(píng)價(jià)提供了一種簡(jiǎn)便、可靠、準(zhǔn)確的新方法[12]。

2.6 FFR和Pzf

冠狀動(dòng)脈心肌流量?jī)?chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是在冠狀動(dòng)脈血管最大擴(kuò)張和心肌充血狀態(tài)下，通過(guò)測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄近端和遠(yuǎn)端的壓力，利用壓力流量方程計(jì)算獲得的反映冠狀動(dòng)脈狹窄功能的流量?jī)?chǔ)備指標(biāo)。有研究證實(shí)，對(duì)于急性心肌梗死患者，F(xiàn)FR數(shù)值和存活心肌存在一定的關(guān)系，F(xiàn)FR<0.75可提示殘余存活心肌[13]。零血流壓（zero flow pressure， Pzf）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度為零時(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈內(nèi)的壓力。有研究發(fā)現(xiàn)病變冠狀動(dòng)脈內(nèi)計(jì)算所得的零血流壓與心肌梗死后存活心肌面積之間存在一定的聯(lián)系[14]。

3 結(jié)語(yǔ)

AMI患者的心肌嚴(yán)重缺血發(fā)生梗死后，心肌細(xì)胞的損害除了引起心肌壞死，還可能有存活心肌存在。檢測(cè)出存活心肌并判斷出存活心肌的范圍對(duì)AMI患者選擇再血管化治療的適應(yīng)證、估測(cè)療效預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

多巴酚丁胺超聲檢查和核素顯像是評(píng)價(jià)存活心肌的主要方法，F(xiàn)DG-PET顯像有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于設(shè)備配置少、檢查費(fèi)用高等原因，臨床應(yīng)用較少。MCSE已成為檢測(cè)心肌微循環(huán)完整性和心肌血流灌注的一種方法，應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)性估測(cè)心肌灌注、心肌存活性及心功能狀況。多層螺旋CT在心肌存活識(shí)別方面的應(yīng)用目前還缺乏大樣本的病例報(bào)道，但檢查中患者接受輻射劑量過(guò)大以及患者對(duì)對(duì)比劑的過(guò)敏反應(yīng)在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用;MRI能更精確地確定心肌梗死或瘢痕的部位、定量分析收縮功能，在存活心肌識(shí)別方面具有更廣闊的發(fā)展前景。FFR和Pzf更容易在導(dǎo)管室操作，在必要情況下可隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。

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