吳國英

【摘 要】目的：探討品管圈活動對提高新生兒橈動脈采血一次性成功率的影響。方法：成立“品管圈”活動小組，確立“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為活動主題，分析新生兒橈動脈采血成功率較低的原因有四大點(diǎn)：血管因素，新生兒因素，環(huán)境因素及操作者因素，針對原因設(shè)定目標(biāo)，制定相應(yīng)的對策，遵循PDCA循環(huán)人工程序，用科學(xué)的方法統(tǒng)計(jì)開展品管圈活動后新生兒橈動脈采血成功率。結(jié)果：開展品管圈活動后，新生兒橈動脈采血一次性成功率由原來的79.86%提高到92.02%，達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論：開展品管圈活動能明顯提高新生兒橈動脈采血成功率，有效地提高了新生兒病房的護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)士護(hù)理管理的參與意識和工作積極性，也有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。品管圈活動是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】新生兒;橈動脈;采血;品管圈

QCC（Quality Control Circles），又名質(zhì)量控制圈、品管圈、質(zhì)量小組、QC小組等[1]。其特點(diǎn)是由基層員工組成的小組，通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練及引導(dǎo)，使小組能通過定期的會議，去發(fā)掘、分析及解決日常工作有關(guān)的問題。護(hù)理團(tuán)隊(duì)是以基層人員為主，由一群工作性質(zhì)相識的人所組成的為提供護(hù)理服務(wù)的群體，這符合了品管圈管理方法對成員的要求?！邦^腦風(fēng)暴法”又稱集體思考法或智力激蕩法，它于1939年由美國創(chuàng)造工程學(xué)家奧斯本首先提出。用這個(gè)概念來比喻思維高度活躍，打破常規(guī)的思維方式而產(chǎn)生大量創(chuàng)造性設(shè)想的狀況?！邦^腦風(fēng)暴法”更多地被應(yīng)用于企業(yè)及人員的品管圈管理中。2014年1月，本院新生兒科開展了以“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為主題的QCC活動，眾所周知，新生兒橈動脈采血強(qiáng)調(diào)的是“一針見血”，提高一次性成功率可以減少新生兒因反復(fù)穿刺而造成的動靜脈及神經(jīng)的損傷、感染和不必要的痛苦，有效保障治療效果。經(jīng)過幾個(gè)月的實(shí)踐，我們獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院新生兒科2014年1月～3月開展QCC前收治的新生兒144例，其中男81例，女63例，早產(chǎn)兒10例，足月兒134例，年齡在10h～24d，體重在2.2～4.7kg，其中橈動脈一次性采血成功為115例，橈動脈采血成功率為79.86%。調(diào)查記錄2014年4月～6月我院新生兒科開展QCC活動后收治的新生兒163例，其中男85例，女78例，早產(chǎn)兒11例，足月兒152例，年齡在12h～22d，體重在2.0～4.8kg，其中橈動脈一次性采血成功為150例，橈動脈采血成功率為92.02%。

1.2 方法

1.2.1 組圈 2014年1月1日我科本召開QCC動員會，本著自主自愿的原則，完成圈員報(bào)名，共有成員10名，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長一名負(fù)責(zé)整個(gè)小組的策劃與組織，數(shù)據(jù)分析員1名，會議記員1名。圈員包括主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士2名，圈名為“無憂圈”。

1.2.2 QCC步驟 根據(jù)QCC十大步驟確定工作計(jì)劃，主題選定，現(xiàn)狀把握，原因分析，目標(biāo)設(shè)定，解析，對策擬定，對策實(shí)施與檢討，效果確認(rèn)，檢討與改進(jìn)實(shí)施活動，定期召開圈會并記錄活動內(nèi)容。[2]

1.2.3 主題選定 召開QCC圈員會議，針對新生兒科存在的問題，提出4個(gè)待選問題，通過頭腦風(fēng)暴法，全體圈員對問題的重要性，迫切性，可行性（圈能力）進(jìn)行投票評分，最終確定“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為本次的活動主題。

1.2.4 現(xiàn)狀把握及原因分析 為了對我科新生兒橈動脈穿刺一次性成功率的現(xiàn)狀進(jìn)行充分了解，我們自制采血登記表，調(diào)查我科2014年1月～3月的新生兒橈動脈采血一次性成功率的情況。共計(jì)新生兒144例，一次性穿刺成功為115例，從而計(jì)算出新生兒橈動脈采血一次性成功率為79.86%（115/144）。小組分析討論制定了詳細(xì)的橈動脈采血失敗原因分析表（表1），并進(jìn)行了實(shí)施前的原因柏拉圖分析。根據(jù)分析，可得出：血管因素、新生兒因素、環(huán)境因素，操作者因素均是造成新生兒橈動脈采血失敗的原因。根據(jù)柏拉圖80/20法則，同時(shí)結(jié)合圈能力，將血管因素、新生兒因素和操作者因素所占的86.21%作為本期活動的改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力。對于圈能力，則結(jié)合圈員工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈經(jīng)驗(yàn)值，客觀得出圈能力為68%。即目標(biāo)值=79.86%+（1-79.86%）×0.8621×0.68=91.67%。

1.2.6解析 目標(biāo)設(shè)定后，圈員再次審核了新生兒橈動脈穿刺的流程，對新生兒橈動脈穿刺一次性失敗的原因從血管因素、新生兒因素、操作者因素和環(huán)境因素進(jìn)行了分析，并通過魚骨圖的繪制選出主要的原因。（1）新生兒血管容易滑動，血管細(xì)小;（2）肥胖、腕部皮下脂肪多者增加定位難度;（3）新生兒合作性差;（4）定位不準(zhǔn)確，未穿到血管;（5）進(jìn)針過深，穿透血管;（6）退針過快，回血不充分;（7）固定手腕不正確，使手腕部扭曲;（8）護(hù)士心理壓力大;（9）穿刺經(jīng)驗(yàn)不足。[3]

1.2.7對策擬定 全體圈員針對上述因素利用“頭腦風(fēng)暴法”提出很多對策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性指標(biāo)評價(jià)選出針對性最明顯、執(zhí)行性最強(qiáng)，有一定創(chuàng)新并具有長期可操作的對策。（1）根據(jù)新生兒腕部個(gè)體差異，選擇合適的穿刺方法;（2）建立專門的橈動脈穿刺小組;（3）加強(qiáng)對新入科護(hù)士的培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù);（4）緩解護(hù)士的生活壓力和工作壓力。

1.2.7對策實(shí)施與檢討 擬定上述4個(gè)對策后，由相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督，對新生兒橈動脈穿刺技術(shù)進(jìn)行量化，確認(rèn)每一個(gè)對策的有效性，對效果不明顯的對策要及時(shí)檢討，及時(shí)調(diào)整對策的內(nèi)容和實(shí)施細(xì)節(jié)。

1.2.7.1 根據(jù)新生兒腕部個(gè)體差異，選擇合適的穿刺方法及進(jìn)針角度，消除血管因素。穿刺點(diǎn)定位是橈動脈采血的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵點(diǎn)，我科主要采用以下幾種方法。（1） 橈動脈觸摸法[4]。適用于手腕部皮下組織肥厚的新生兒，這類新生兒的血管通常位置較深且易滑動，適合觸摸法定位后，大角度進(jìn)針法采血。具體操作如下：操作者左手握新生兒待穿刺側(cè)手，使其掌面向上，抬高新生兒手臂約5～10CM，同時(shí)將患兒的手腕背曲，右手食指沿橈動脈大走向捫及橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)后用指甲側(cè)面輕壓皮膚，做出記號，定為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚待干，右手持連接注射器的頭皮針向橈動脈方向快速進(jìn)針，進(jìn)針角度可加大到40～50度，頭皮針內(nèi)見回血表明針頭已在血管內(nèi)，抽取足夠需血量后拔出針頭，用棉球按壓穿刺部位止血。（2）1/4定位法[5]。適用于腕部組織較薄弱，血管走向容易暴露者。新生兒平臥，手心向上，操作者左手握住新生兒待穿刺側(cè)手，充分暴露穿刺部位，即拇指下壓新生兒掌心，食指輕舉患兒手腕背部，使患兒手腕自然背曲，暴露腕關(guān)節(jié)，而手腕無扭曲狀態(tài)，將穿刺點(diǎn)定位在：第二道腕橫紋中外側(cè)1/4處，常規(guī)消毒待皮膚干，在消毒的過程中，操作者可以發(fā)現(xiàn)：有一部分新生兒手腕背曲后，通過目測可以明顯觀察到橈動脈走向，橈動脈粗直，略呈青藍(lán)色，甚至稍隆出皮膚，此種血管，只要正對血管最清晰段淺進(jìn)針即可輕易成功采血。對于不能明顯看到橈動脈走向的，在消毒后，20～30度角在穿刺點(diǎn)進(jìn)針穿入皮層后，放低角度，與前臂內(nèi)側(cè)中線平行淺進(jìn)，見回血后即可停止進(jìn)針，成功采血。若回血欠流暢時(shí)，可通過上提、擺動注射器，從而牽引頭皮針頭，達(dá)到調(diào)整斜面的作用，利于回血，但動作不宜過大，以免針頭脫出;若進(jìn)針已較深仍未見回血者，可嘗試慢退針，因?yàn)橛袝r(shí)由于進(jìn)針過快，針尖穿透血管，在慢退過程中才出現(xiàn)回血，仍可成功采血。（3 ）十字定位法： 亦可歸類為1/4定位法，從橈骨莖突向內(nèi)側(cè)作一水平線，再向該水平線中外1/4處作垂直平分線，交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，穿刺方法同上。

1.2.7.2 建立專門的橈動脈穿刺小組。設(shè)立組長2名，由責(zé)任組長擔(dān)當(dāng)，組員4～5名。由組長針對組員薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。由每個(gè)組員負(fù)責(zé)每日的新生兒采血工作。組成一梯隊(duì)，穿刺時(shí)如把握不大，可讓責(zé)任組長在一旁指導(dǎo)。穿刺時(shí)如完全沒有把握，由責(zé)任組長穿刺抽血，組員則在一旁協(xié)助并學(xué)習(xí)，完成后由組長進(jìn)行現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)傳授。

1.2.7.3 加強(qiáng)對新入科護(hù)士橈動脈穿刺技術(shù)的培訓(xùn)?？剖覂?nèi)還沒有對新入科護(hù)士橈動脈穿刺整體培訓(xùn)計(jì)劃表，所以制訂了相應(yīng)的新進(jìn)人員及兩年內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃。（1）制定相應(yīng)的理論培訓(xùn)課件，由帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)并考核，90分為及格，由主管護(hù)師進(jìn)行橈動脈穿刺的示教，并進(jìn)行考核，90分為及格。（2）由帶教老師現(xiàn)場進(jìn)行橈動脈的穿刺，由新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行協(xié)助，共完成協(xié)助次數(shù)達(dá)30次以上，前兩者成績合格才能進(jìn)行實(shí)際操作。（3）第一年完成橈動脈穿刺50次，可由帶教老師協(xié)助指導(dǎo)。（4）入科2年內(nèi)護(hù)士考核。護(hù)士長不定期進(jìn)行橈動脈穿刺的實(shí)際考核。每年獨(dú)立完成橈動脈穿刺例數(shù)不少于100次，并做好失敗原因分析，由帶教老師負(fù)責(zé)分析及改進(jìn)。

1.2.7.4 緩解護(hù)士的生活壓力和工作壓力。在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的時(shí)期，由于新生兒橈動脈采血的特殊性，護(hù)士壓力更大。為緩解護(hù)士的生活和工作壓力，我們制定以下措施。（1）組織科內(nèi)活動，如逛街、唱歌、爬山、聚會等，緩解護(hù)士的生活和工作壓力。（2）彈性排班及人性化管理。每日確保一名責(zé)任組長及夜班新老搭配。（3）改善值班室環(huán)境，下夜班后護(hù)士們可以聚集在一起進(jìn)行交流，并進(jìn)行正面引導(dǎo)，釋放心理壓力。

2 結(jié)果

2.1有形成果 通過收集2014年4～6月份的新生兒橈動脈采血數(shù)據(jù)，總穿刺人數(shù)為163例，一次性穿刺成功為150例，穿刺失敗為13例，新生兒橈動脈一次性穿刺成功率為92.02%，失敗次數(shù)中操作者因素為6例，血管因素為4例，新生兒因素為2例，環(huán)境因素為1例，見表2。

對比改善前后柏拉圖可看出血管因素、新生兒因素、操作者因素、環(huán)境因素均有明顯下降，按照80/20法則血管因素、操作者因素仍為改善內(nèi)容，需持續(xù)不斷的進(jìn)行改善。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=102.96%

進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=15.23%

2.2無形成果 由10名圈員從改善前和改善后不同時(shí)期對QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、促進(jìn)腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽(yù)、等方面進(jìn)行自我評價(jià)，并繪制雷達(dá)圖，可以發(fā)現(xiàn)每位圈員在各個(gè)方面都呈正向發(fā)展，通過大家的努力，團(tuán)隊(duì)精神這項(xiàng)提升最大。

3 討論

通過品管圈活動，提高了新生兒橈動脈采血一次性成功率，有效地減輕了患兒的痛苦，提升了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的橈動脈采血操作流程，強(qiáng)化了護(hù)士橈動脈穿刺操作技能，提高了護(hù)士的工作效率，有效確保了護(hù)理質(zhì)量安全。

隨著品管圈活動的開展，科室的操作流程和服務(wù)質(zhì)量得到了明顯的改善和提升。工作氛圍更加融洽和諧。同時(shí)，通過品管圈活動，成員們學(xué)會了運(yùn)用QCC方法分析問題和解決問題，加強(qiáng)了責(zé)任意識與管理的積極性，進(jìn)而能為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，值得推廣應(yīng)用。[6]

參考文獻(xiàn)

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