張瑛

妊娠期糖尿病是孕期常見的合并癥之一，主要是孕期糖代謝紊亂引起血糖升高導(dǎo)致全身各系統(tǒng)功能障礙，對(duì)母體和胎兒健康產(chǎn)生不良影響，使孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率明顯升高，是高危妊娠的范疇，必須高度重視。

1 妊娠期糖尿病的危害

1.1 妊娠對(duì)糖尿病的影響

1.1.1 孕期：妊娠中期由于血容量增加，血漿較血細(xì)胞增加明顯血液被稀釋，胰島素相對(duì)不足;胎盤分泌雌激素、孕激素、胎盤生乳素具有拮抗胰島素的作用，從而引起胰島素相對(duì)不足，為維持正常的糖代謝，胰島素的量也應(yīng)該相應(yīng)增多，若機(jī)體不能作出相應(yīng)的調(diào)整血糖就會(huì)升高，發(fā)生糖尿病，同時(shí)胎盤生乳素將機(jī)體的脂肪分解為碳水化合物和脂肪酸的功能，故孕期易發(fā)生酮癥酸中毒。

1.1.2 分娩期：因強(qiáng)烈的子宮收縮和精神緊張，第二產(chǎn)程機(jī)體消耗大量糖原，也容易發(fā)生酮癥酸中毒，要注意調(diào)整胰島素用量。

1.1.3 產(chǎn)褥期：因胎盤分泌功能停止和全身內(nèi)分泌改變，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)減少，胰島素的需求量也相應(yīng)減少到產(chǎn)前的1/3-1/2，因此要密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

1.2 糖尿病對(duì)妊娠的影響

1.2.1 母體

①由于高血糖的刺激導(dǎo)致全身毛細(xì)血管受損，易發(fā)生妊娠高血壓疾病、胎盤早剝等。

②羊水過多，由于胎兒血糖較高容易引起高滲性利尿而導(dǎo)致尿液增加。

③感染：高血糖致白細(xì)胞多種功能缺陷，尤其是泌尿系統(tǒng)感染較常見，如尿頻、尿急、尿疼等。白帶增多、外陰瘙癢、霉菌性陰道炎。

1.2.2 胎兒及新生兒的影響

①孕早期易發(fā)生流產(chǎn)、死胎等，是由于高血糖影響胚胎的發(fā)育異常所致。同時(shí)還可因廣泛的微血管病變，胎盤功能受損影響胎兒營(yíng)養(yǎng)供給發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限。

②巨大兒發(fā)生主要是胎兒處于高血糖的環(huán)境中刺激胎兒胰島素分泌增加，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成，降低脂肪分解。

③新生兒：糖尿病患者的新生兒均按高危兒管理，主要是容易發(fā)生反應(yīng)性低血糖和呼吸窘迫綜合征，易發(fā)生早產(chǎn)。

2 診斷

妊娠期糖尿病篩查是對(duì)門診孕檢所有孕婦在24-28周首次行75gOGTT試驗(yàn)，檢查前首先測(cè)空腹血糖和尿常規(guī)，然后將75克葡萄糖加入300毫升溫開水中在5分鐘內(nèi)喝完，中途不能進(jìn)食和飲水，不能活動(dòng)，1、2小時(shí)后再抽肘靜脈血測(cè)血糖，正常情況下空腹血糖值應(yīng)小于5.1mmol/L 、1小時(shí)血糖低于10 mmol/L、2小時(shí)低于8.5 mmol/L，如果其中一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即確診為妊娠期糖尿病。還有一種情況是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能作OGTT試驗(yàn)，又具有糖尿病家族史或高危因素就需要在妊娠24-28周首先測(cè)空腹血糖，當(dāng)空腹血糖≥5.1mmol/L即可診斷為妊娠期糖尿病。

3 妊娠期糖尿病的家庭自我管理

3.1 養(yǎng)成良好的生活方式，注意休息，保證充足的睡眠和午休。每日2次自測(cè)血壓并記錄，若血壓≥140/90毫米汞柱，應(yīng)及時(shí)就診。

3.2 每周稱體重，按BMI的體重控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，進(jìn)行合理均衡的營(yíng)養(yǎng)供給。

3.3 每天自測(cè)胎動(dòng)（早、中、晚）×4≥30次/12小時(shí)為正常，<10次/12小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)<3次，胎動(dòng)幅度和規(guī)律性發(fā)生改變應(yīng)及時(shí)就診。

3.4 血糖的管理

無論是否使用胰島素治療，在家均應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是餐后2小時(shí)血糖。

3.4.1 未采用飲食治療和運(yùn)動(dòng)控制血糖的，每周監(jiān)測(cè)1次全天血糖包括空腹血糖和三餐后2小時(shí)末稍血糖共計(jì)4次并記錄。

3.4.2 胰島素治療的患者每周血糖輪廓試驗(yàn)，包括三餐前30分，三餐后2小時(shí)和夜間血糖共計(jì)7次并記錄，對(duì)血糖過高或血糖控制不理想者應(yīng)最好每天監(jiān)測(cè)。

3.4.3 血糖控制目標(biāo)：患者沒有饑餓感，餐前血糖低于5.3 mmol/L和餐后2小時(shí)血糖低于6.7mmol/L，夜間血糖不低于3.3mmol/L。

3.5 糖尿病飲食治療和運(yùn)動(dòng)

糖尿病飲食治療的作用是讓孕婦的血糖達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，既能滿足母嬰正常營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，又能減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生，一經(jīng)確診即應(yīng)進(jìn)行糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的干預(yù)。

3.5.1 飲食攝入量

①總能量按妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。懷孕早期每天能量不低于1500千卡，孕28周以后不低于1800千卡。如過度限制碳水化合物攝入容易發(fā)生酮癥酸中毒，對(duì)母兒會(huì)造成健康危害。

②各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入和推薦量：

a 碳水化合物：占全天總能量的50-60%，每日不低于150g，可優(yōu)選低糖食物，避免食用蔗糖等精制糖。

b 蛋白質(zhì)：占總能量的15-20%，主要選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如各種動(dòng)物瘦肉、魚、蝦等。

c 脂肪：占總能量的25-30%，主張單不飽和脂肪酸如各類堅(jiān)果、海魚、酸奶等應(yīng)占脂肪供能的三分之一以上。飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總能量的7%，另外反式脂肪酸的攝入過多還可能增加低密度脂蛋白膽固醇。

d 膳食纖維：食物中的纖維素能增加飽腹感，而且沒有能量，推薦每日攝入量25-30g，應(yīng)多食水果、魔芋粉、紫菜、燕麥片、蕎麥面等粗糧。

e 維生素和微量元素：孕期應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加富含維生素D、鈣、葉酸、鉀、鐵、鋅、銅的食物。

f 非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑，只有FDA批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑孕婦才能食用。

③餐次的安排

早、中、晚三餐的能量分配應(yīng)為：10-15%，30%，30%，每次加餐的能量為5-10%，鼓勵(lì)少吃多餐，按時(shí)按量，有助于血糖平穩(wěn)和防止餐前過度饑餓。

3.5.2 妊娠合并糖尿病孕婦的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)是治療糖尿病的三架馬車之一，一般主張?jiān)诓秃?0分進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如常用的步行，從10分鐘開始，逐步延長(zhǎng)到30分鐘，以孕婦不感到疲勞為度，每周3-4次。但孕期有合并癥和并發(fā)癥的不主張運(yùn)動(dòng)。如在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、乏力、腹痛、陰道流血或流液應(yīng)及時(shí)停止。

3.6 胰島素的管理

有的妊娠期糖尿病孕婦需用胰島素治療，在家使用時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：

3.6.1 未開封的胰島素應(yīng)放于2-8℃冰箱冷藏，使用中的胰島素放在室內(nèi)陰涼的地方，溫度在2-30℃即可。

3.6.2 初次使用一定要遵醫(yī)囑確定胰島素用量和使用次數(shù)的安排，原則上是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量適中。每次調(diào)整后觀察3天，增減胰島素的量以每天用量的20%為準(zhǔn)或每次調(diào)整2-4個(gè)單位。

3.6.3 孕周不同胰島素用量不同：孕中、晚期胰島素需求量有不同程度的增加，32-36周達(dá)高值，36周以后開始降低，所以必須按時(shí)自測(cè)血糖，按血糖值調(diào)整胰島素用量。

3.6.4 注射胰島素之前要檢查胰島素筆是否正常，注射部位進(jìn)行消毒，注射一次更換一次針頭，不能消毒后反復(fù)使用，針頭應(yīng)單獨(dú)放置，避免刺傷。

總之，妊娠合并糖尿病孕婦一定要遵醫(yī)囑按時(shí)去醫(yī)院產(chǎn)檢，同時(shí)做好家庭自我管理，將危害降低到最小，確保母嬰安全度過孕、產(chǎn)期。