子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜腺體增生病變，是婦女常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，目前國內(nèi)外尚無該病統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，不同類型及不同程度的增生最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不同，所以，準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委熆梢越档桶┣安∽冝D(zhuǎn)化為癌。

女性隨著年齡的增加，卵巢功能逐漸減退，發(fā)生無排卵型異常子宮出血的幾率增加，不少中年女性常常將月經(jīng)異常，認(rèn)為是一個自然過程，而一味等待觀察，延誤了子宮內(nèi)膜增生的治療，最終部分患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。臨床上子宮內(nèi)膜增生可表現(xiàn)為不規(guī)則的陰道出血、月經(jīng)過多、出血淋漓不盡等，患者年齡超過40歲，常常需要診斷性刮宮來排除子宮內(nèi)膜病變，有不少患者對此不解。首先，我們要知道，刮宮的目的主要是為了獲取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌前病變及子宮內(nèi)膜癌變，另外充分的刮宮可以達(dá)到止血及減少出血的目的。診刮后子宮內(nèi)膜一定要送病理檢查，確定子宮內(nèi)膜增生的分類，是給患者提供治療的依據(jù)，下面就來講講分類及治療：

1 子宮內(nèi)膜增生的分類

2014年修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類： ⑴子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（ EH）; ⑵子宮內(nèi)膜不典型增生（ AH）。不同的分類，疾病進(jìn)展存在較大差異。子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生進(jìn)展為分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為1%～3%。子宮內(nèi)膜不典型增生平均發(fā)病年齡53歲，約25%～40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時存在子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長期風(fēng)險增加14～45倍。

2 子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險因素

子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期的雌激素刺激、而缺乏孕激素拮抗。包括生育年齡期女性長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤;乳腺癌術(shù)后接受長期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤（尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌）史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。所以這些女性需要注意了。

3 子宮內(nèi)膜增生的表現(xiàn)

（1）異常子宮出血：生育年齡女性可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、月經(jīng)周期延長或縮短、經(jīng)期長或經(jīng)量過多、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血（正常月經(jīng)：周期21-35天、經(jīng)期3-7天、經(jīng)量5ml-80ml、月經(jīng)有規(guī)律性、周期波動小于7天）。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。（2）其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

4 子宮內(nèi)膜增生的診斷

患者有異常子宮出血，或絕經(jīng)后陰道出血、或陰道異常排液、下腹疼痛等，結(jié)合B超、核磁共振MRI對內(nèi)膜增生具有一定的篩査作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查。臨床上通常選擇診斷性刮宮;在宮腔鏡下獲取內(nèi)膜標(biāo)本的準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純診斷性刮宮。

5 子宮內(nèi)膜增生的治療

5.1 子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的治療：其在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險小于5%，通過觀察隨診，超過80%患者可以自動轉(zhuǎn)歸正常。對存在長期異常子宮出血、肥胖等高風(fēng)險患者建議長期、定期使用孕激素治療，目的是控制異常子宮出血、通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常子宮內(nèi)膜、防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

（1）藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。首選單純孕激素口服或局部治療。①孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、地屈孕酮等。月經(jīng)周期第11～16天起始，每個周期用藥需至少12～14d，連續(xù)3～6個月。其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%～98%。②孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10～20mg每天，連續(xù)用藥3～6個月。③含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)“曼月樂”（ LNG-IUS）：研究認(rèn)為曼月樂的療效更好，有報道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。子宮內(nèi)放置后可持續(xù)5年，因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生子宮內(nèi)膜的首選方案。藥物治療的隨訪：我們推薦治療過程中至少6個月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次，間隔6個月的子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果為陰性后（即正常），可考慮終止隨訪;但對于內(nèi)膜增生風(fēng)險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年子宮內(nèi)膜活檢隨訪一次。

（2）手術(shù)治療：一般不選擇全子宮切除。除非藥物治療中病情發(fā)展或者無效，方式為全子宮切除術(shù)，不建議子宮內(nèi)膜切除術(shù)。

5.2 子宮內(nèi)膜不典型增生的治療：治療分為手術(shù)治療和藥物治療，采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。

（1）藥物治療：對于有生育要求的患者或不能耐受手術(shù)的患者選擇藥物治療，首選大劑量孕激素是其主要治療方法。對于希望保留生育功能的女性，不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險，活檢病理診斷為不典型增生的患者中同時合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%～45%。在進(jìn)行保守治療之前，要有充分的認(rèn)識，需要?？坪投鄬W(xué)科會診，制定管理和隨訪方案。藥物治療的隨訪：①評估療效：治療期間3個月進(jìn)行-次內(nèi)膜檢查，可以在用藥過程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評估療效，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢正常;對保留子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次正常的婦女，建議每6～12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢;②不良反應(yīng)監(jiān)測：長期口服大劑量孕激素可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風(fēng)險，要定期隨訪并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。

（2）手術(shù)治療：無生育要求的患者，首先選擇全子宮切除術(shù)治療，不建議子宮內(nèi)膜切除術(shù)。

綜合上述，生育年齡女性出現(xiàn)異常子宮出血一定要重視、就醫(yī)，特別是圍絕經(jīng)期的女性，要注意有無子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險因素。

作者簡介：

王彤，女，四川江油人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌、婦科腫瘤。