何燎

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)是一種常見的治療手段，很多患者在治療后都要采取雙聯(lián)抗血小板治療。雙聯(lián)抗血小板治療是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡也是雙聯(lián)抗血小板治療的重要關(guān)注點(diǎn)。

1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)

作為一種經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至是閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔的技術(shù)，通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈技術(shù)對(duì)于心肌血流灌注具有良好的改善作用，該技術(shù)中包含了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、切割球囊成行術(shù)、冠脈內(nèi)血栓抽吸和其他技術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)實(shí)際應(yīng)用中是借助于股動(dòng)脈或者是橈動(dòng)脈，在待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口引入導(dǎo)引管，將相應(yīng)大小的球囊沿著導(dǎo)引鋼絲送至狹窄節(jié)段，結(jié)合患者病情實(shí)際情況，為其選擇相應(yīng)的壓力與灌注時(shí)間，以便于提升狹窄解除效果;冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是借助于不銹鋼或者是合金材料所制成的網(wǎng)狀帶間隙支架，將其植入到冠狀動(dòng)脈的狹窄階段，以便于起對(duì)血管壁起到良好的支撐效果，有利于保持患者血流通暢，有利于血管彈性回縮的降低;冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)則是借助于橄欖形帶鉆石顆粒的旋磨頭，結(jié)合選擇性切割的原理將纖維化、鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊予以切割，但是不會(huì)對(duì)正常冠脈及有彈性的組織產(chǎn)生破壞;切割球囊成形術(shù)將縱向安裝微型刀片安裝于球囊上，球囊擴(kuò)張時(shí)，刀片把血管狹窄處的增生組織切成3～4份，球囊會(huì)將病變處充分?jǐn)U張;冠脈內(nèi)血栓抽吸是應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出;其他主要包括冠脈內(nèi)放射治療和準(zhǔn)分子激光成形術(shù)。

介入路徑主要有橈動(dòng)脈路徑與股動(dòng)脈路徑，其中橈動(dòng)脈路徑介入術(shù)后患者壓迫時(shí)間比較短，患者不需要臥床休息，并發(fā)癥發(fā)生率低;股動(dòng)脈路徑介入時(shí)，因股動(dòng)脈粗大，穿刺成功率高，但是患者在術(shù)后則需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

介入治療的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、周圍血管并發(fā)癥、慢復(fù)流或者無復(fù)流、支架脫落、出血并發(fā)癥、對(duì)比劑腎病等。

2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和措施

有很多研究表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)和抗血小板藥物用藥時(shí)間以及藥物劑量有重要聯(lián)系。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板的最佳治療時(shí)間還不明確，在臨床上，要根據(jù)患者的實(shí)際情況、疾病的危險(xiǎn)分層、出血風(fēng)險(xiǎn)、植入支架的種類、手術(shù)方式等因素，來決定經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間，隨著新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛、普拉格雷的使用、血小板功能的試驗(yàn)以及第三代生物可降解支架的出現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后雙聯(lián)抗血小板的最佳治療時(shí)間會(huì)進(jìn)一步更新，而且還在向著個(gè)體化的方向發(fā)展。有研究顯示，無論患者是否接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，抗血小板藥物的劑量都會(huì)對(duì)患者胃腸道出血有一定的影響。

雙聯(lián)抗血小板治療造成消化道出血的主要原因就是阿司匹林對(duì)消化道粘膜的間接和直接損傷，另外，氯吡格雷也會(huì)抑制血小板的聚集，減少血小板源性生長(zhǎng)因子的釋放，而且對(duì)促血管生成因子的合成也會(huì)產(chǎn)生影響。消化道出血會(huì)讓死亡、心肌梗死以及卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以一定要預(yù)防出血。在降低雙聯(lián)抗血小板患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)中，首先要進(jìn)行消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，其次就是對(duì)于已經(jīng)有消化道出血的情況，有進(jìn)行相應(yīng)的處理，很多處理方法都是經(jīng)驗(yàn)性方法，根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的作用

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是一種重要的治療手段，治療后不代表不用吃藥也不會(huì)再發(fā)生狹窄的情況，畢竟經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不是萬能的，支架大多數(shù)是合金材料或者不銹鋼制成，對(duì)人體來說它還是一種異物，而且在放置的過程中，對(duì)內(nèi)皮也會(huì)產(chǎn)生一定的損傷。另外，很多經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療主要是針對(duì)主要大血管腔，對(duì)于一些比較小的血管和狹窄不嚴(yán)重的血管，仍然還是會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的情況，還是會(huì)對(duì)患者有很大影響，因此在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后要進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。血小板是血栓形成的主要因素，要通過一些措施將血小板的積極性打消，不要積極的去修補(bǔ)損傷，可以讓血管內(nèi)皮細(xì)胞自己逐漸長(zhǎng)起來，這個(gè)時(shí)候，患者就需要服用抗血小板藥物，比較常用的藥物就是阿司匹林，除此之外，還有聯(lián)合其他的抗血小板藥物替格瑞洛或者氯吡格雷等。一般來說，除非患者有禁忌癥，比如不耐受或者出血等，不然患者是要每天在固定時(shí)間服用抗血小板藥物，堅(jiān)持服用一年以上的時(shí)間，直至檢查時(shí)醫(yī)生說可以停止服用。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后采用雙聯(lián)抗血小板治療可以很大程度上降低患者支架內(nèi)血栓的形成，有效減少再發(fā)心肌梗死的概率，降低患者的死亡率。同時(shí)還可以有效預(yù)防和治療急性冠脈綜合征。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療是一種重要的預(yù)防措施，可以有效預(yù)防和治療急性冠脈綜合征，降低患者支架內(nèi)血栓的形成，讓患者心肌梗死的發(fā)生率得到降低，在很大程度上降低了患者的死亡率，有助于患者早日康復(fù)。