翟軍鵬 張大煒 李方潔

摘要 目的：探討中醫(yī)虛實證候、年齡因素對冠心病患者自主神經(jīng)功能的影響。方法：選取2014年10月至2017年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的冠心病患者150例作為研究對象。在中醫(yī)學虛實辨證理論基礎上把患者分為虛證組、實證組以及虛實夾雜證組;再根據(jù)WHO年齡分段標準將患者分為青年組、中年組、低齡老年組、高齡老年組;采集患者心率變異性（HRV）時域、頻域指標，對不同年齡組及證候患者的HRV指標進行多元線性逐步回歸分析，評價證候及年齡對HRV的影響。結果：HRV指標SDNN與年齡呈負相關，RMSSD、TP、LF、HF與年齡、虛實證候呈負相關。結論：中醫(yī)證候與年齡對自主神經(jīng)功能均有影響，隨著由實到虛轉(zhuǎn)化以及年齡增長，患者自主神經(jīng)功能逐漸降低。

關鍵詞 虛實證候;年齡;冠心病;自主神經(jīng);心率變異性;動態(tài)心電圖;時域;頻域;多元回歸分析

Abstract Objective：To explore the effects of deficiency and excess syndromes in traditional Chinese medicine（TCM）and age factors on autonomic nervous function in patients with coronary heart disease.Methods：From October 2014 to June 2017，150 patients with coronary heart disease（CHD）were selected as research objects from the outpatient and inpatient department of cardiology in Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University and Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences.On the basis of the theory of deficiency and excess syndrome differentiation in TCM，the patients were divided into deficiency syndrome group，excess syndrome group and deficiency-excess complex syndrome group.Then the patients were divided into youth group，middle-aged group，young elderly group and elderly group according to the WHO age subsection standard.Heart rate variability（HRV）time domain and frequency domain indexes of patients were collected，and the HRV indexes of different age and syndrome groups of patients were analyzed by multiple linear stepwise regression analysis to evaluate the influence of syndrome and age on HRV.Results：The HRV index SDNN was negatively correlated with age，and RMSSD，TP，LF and HF were negatively correlated with age and syndromes of deficiency and excess.Conclusion：Both TCM syndromes and age have effects on autonomic nervous function.With the syndrome transformation from excess to deficiency and the increase of age，the autonomic nervous function of the patients decreases gradually.

Key Words Deficiency and excess syndromes; Age; Coronary heart disease; Autonomic nerve; Heart rate variability; Dynamic electrocardiogram; Time domain; Frequency domain; Multiple regression analysis

中圖分類號：R256.22文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.059

心率變異性（Heart Rate Variability，HRV）分析可以反映心臟自主神經(jīng)功能及平衡狀況，作為一種心臟無創(chuàng)檢查方法，近年在臨床上越來越受到重視[1]。已明確心臟自主神經(jīng)失衡在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，而且隨著冠脈病變加重，HRV逐漸降低，心臟自我調(diào)控及修復能力降低。HRV在冠心病患者預后評估、心臟康復等領域具有廣闊的前景，在評價患者自主神經(jīng)功能時，不僅要考慮疾病本身的影響，還要綜合考慮年齡因素、其他影響自主神經(jīng)的臨床因素等的影響[2]。年齡因素已經(jīng)明確為HRV獨立影響因素，近年來對不同中醫(yī)證候間HRV指標差異分析顯示證候?qū)RV有一定的影響，對中醫(yī)證候研究也有一定的啟示[3]。因此本文通過分析不同年齡組和不同中醫(yī)證候冠心病患者的HRV，觀察中醫(yī)虛實證候及年齡因素對冠心病患者自主神經(jīng)功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2017年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的冠心病患者150例作為研究對象。回顧性分析患者病歷資料，且心率變異性分析為無創(chuàng)研究，因此本研究不涉及倫理問題。

1.2 中醫(yī)辨證與分組標準 參照中國中西醫(yī)結合心血管學會于1990年10月新制訂的“冠心病中醫(yī)辨證標準”[4]，在問卷調(diào)查與四診基礎上，給予患者中醫(yī)證候診斷，依照虛實辨證法將患者分成虛證組、實證組以及虛實夾雜證組。

1.3 年齡分組 按照WHO年齡分段標準進行分組：44歲以下為青年組;45～59歲為中年組;60～74歲為低齡老年組;75歲以上為高齡老年組。

1.4 HRV信息的收錄 所有研究對象均被連續(xù)收集24 h的動態(tài)心電圖，依據(jù)美國DMS動態(tài)心電系統(tǒng)，剔除干擾信號，提取所有患者心電數(shù)據(jù)，再行HRV頻域及時域處理[5]。時域指標包括：SDNN：即記錄24 h內(nèi)出現(xiàn)無誤RR間期的次數(shù)，求其標準差;rMSSD：連續(xù)出現(xiàn)無誤RR間期差數(shù)，求其均方根值。頻域指標包括：TP：總功率譜;LF：低頻功率，0.04～0.15 Hz;HF：高頻功率，0.15～0.4 Hz。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析，非正態(tài)分布及方差不齊行秩和檢驗。自變量患者年齡及證候、因變量HRV指標，行多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 患者共150例，其中女66例，男84例;年齡31～84歲，平均年齡（58.7±11.9）歲;中醫(yī)辨證：實證組28例（19%），平均年齡（56.4±10.8）歲，虛證組31例（21%），平均年齡（60.4±12.6）歲，虛實夾雜證組91例（60%），平均年齡（58.9±12.0）歲;年齡分組：青年組19例（13%），中年組65例（43%），低齡老年組52例（35%），高齡老年組14例（9%）。

2.2 不同年齡組冠心病患者中醫(yī)虛實證候分布比較 以虛實證候辨證，4個年齡組均以虛實夾雜證候為主;其中青、中年組實證多于虛證，老年組虛證多于實證。見表1。

2.3 不同證候組冠心病患者HRV比較 不同證候分組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實證組HRV最高，虛實夾雜組次之，虛證組最低。實證組與其他2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），虛證組及虛實夾雜組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 中年組患者不同證候組HRV比較 本組資料中，中年組冠心病患者所占比例最大（43%）。結果顯示，除外年齡因素的影響，不同證候組間HRV指標仍表現(xiàn)為實證組最高，虛實夾雜證組次之，虛證組最低。見表3。

2.5 不同年齡組冠心病患者HRV各項指標比較 隨著年齡增長，HRV頻域指標TP、VLF、LF、HF逐漸降低，且不同年齡組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;時域指標SDNN、RMSSD也呈現(xiàn)同樣趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示隨著年齡增長，自主神經(jīng)系統(tǒng)總的張力、迷走神經(jīng)張力下降。見表4。

2.6 虛實夾雜證候各年齡組HRV比較 見表5。

2.7 年齡及虛實證候?qū)RV的影響 多元線性回歸分析虛實證候及年齡對HRV的影響，結果顯示SDNN與增齡呈負相關;RMSSD、TP、LF、HF與增齡及虛實證候呈負相關;對時域指標RMSSD的影響強度為證候>年齡;對頻域指標TP、LF、HF影響強度為年齡>證候。見表6。

3 討論

3.1 虛實證候?qū)谛牟』颊咦灾魃窠?jīng)的影響

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”“真心痛”范疇，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中指出“陽微陰弦”是其基本病因[6-7]?！瓣栁ⅰ奔词潜咎?，“陰弦”即是標實。在中醫(yī)虛實證候分布研究中，各個年齡組均以虛實夾雜證候比例最多，占所有病例數(shù)的60%;青、中年組患者正氣充足，臟腑功能旺盛，抗邪有力，所以實證組比例多于虛證組;老年人則臟腑功能衰弱，正氣無力抗邪，表現(xiàn)為虛證組多于實證組。

目前研究提示，冠心病患者不同中醫(yī)證候HRV表現(xiàn)各不相同，從虛實辨證分析，與實證組比較，虛證組患者HRV明顯降低[8-10]。在觀察HRV與中醫(yī)虛實寒熱相關性研究中發(fā)現(xiàn)，LF與陽熱證明顯相關，HF與陰寒證明顯相關，LF/HF增大反映陽證、熱證，HF/LF增大反映陰證、寒證。從陰陽氣血辨證分析，氣（陽）虛證組較氣陰兩虛證組HRV指標降低較為顯著[11]。有案例探索冠心病的氣虛血瘀證和氣滯血瘀證患者的HRV，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證患者HF、RMSSD顯著變低，說明迷走神經(jīng)的張力下降;氣滯血瘀證患者的LF/HF、LF相應升高，說明迷走和交感神經(jīng)的平衡被打破[12-13]。也有探討血瘀證和痰熱證冠心病患者的HRV數(shù)據(jù)，得出痰熱證患者SDANN、SDNN比血瘀證較低，PNN50、RMSSD則升高，說明痰熱證患者的交感神經(jīng)興奮，而迷走神經(jīng)反射性增強，而血瘀證患者表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力相對低下[14-15]。

《素問·通評虛實論》有“邪氣勝則實，精氣奪則虛”[16]。本研究基于虛實證候辨證分組，分析虛證組、實證組、虛實夾雜組HRV指標及各組間HRV的差異。本組資料顯示，HRV的時域指標SDNN、RMSSD，頻域指標TP、LF、HF均表現(xiàn)為實證組>虛實夾雜組>虛證組，而且經(jīng)多元線性逐步回歸分析，RMSSD、TP、LF、HF與虛實證候呈負相關，說明自實證至虛證機體的自主神經(jīng)調(diào)控能力下降。此結果也從另一側面提示了從實證到虛證人體正氣漸衰、抗邪無力;反映為HRV指標降低，心臟自我調(diào)控能力逐漸降低，心臟病變加重。

3.2 年齡因素對自主神經(jīng)的影響

年齡因素對HRV分析有明確影響，表現(xiàn)為隨著年齡增長，HRV逐漸降低;因此在評價心血管疾病對患者自主神經(jīng)影響時應首先校正年齡因素。本研究依據(jù)WHO年齡分段標準，將150例冠心病患者分為青年組、中年組、低齡老年組、高齡老年組。研究提示隨著年齡增長，SDNN、RMSSD、TP、VLF、LF、HF等指標逐漸降低，也證明HRV隨年齡增長而降低。此外本組資料顯示老年患者HRV降低最為明顯，而且老年患者隨年齡增長，HF的降低最為顯著。提示隨著年齡增加，心臟交感和迷走神經(jīng)張力均下降，但以迷走神經(jīng)張力下降更為明顯。交感和迷走張力失衡，導致心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，容易發(fā)生心血管事件。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》就詳細論述了男女隨著年齡增長，人體正氣漸虧，臟腑功能逐漸衰退的道理[17-18]。人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)相當于中醫(yī)學的“正氣”，隨著年齡增長，臟腑功能漸衰，交感和迷走活性下降，表現(xiàn)為HRV降低;從另一方面講，陰陽學說是中醫(yī)的根本，疾病的發(fā)生是由于陰陽失衡所致;而自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間的動態(tài)平衡關系即是中醫(yī)陰陽學說的生理學基礎。交感神經(jīng)系統(tǒng)相當于中醫(yī)學的“陽氣”，迷走神經(jīng)系統(tǒng)則相當于中醫(yī)的“陰氣”。陰陽此消彼長，生理狀態(tài)下表現(xiàn)為陰平陽秘，病理狀態(tài)下則表現(xiàn)為陰陽失衡，陰陽偏盛或偏衰。《素問·陰陽應象大論》有“年四十而陰氣自半”，即指人體進入中老年階段，陰精衰少，肝腎漸虛，機體功能下降，多種疾病應引而生[19-20]。本研究提示老年冠心病患者以迷走神經(jīng)活性下降更為明顯，也與以上陰氣漸衰，陰陽失和之說不謀而合。

綜上所述，HRV作為反映心臟自主神經(jīng)活動的一個獨立指標，對冠心病患者可以判斷預后、預測心源性猝死及心肌梗死等危險事件，此外還在心律失常、心力衰竭、高血壓等心血管相關疾病的診治及預后評估方面具有重要影響，可以設想將來在心臟康復方面對患者進行綜合評估具有廣闊的前景。而根據(jù)HRV判斷一個人的自主神經(jīng)狀態(tài)，應注意綜合考慮疾病、年齡因素以及中醫(yī)證候等諸多方面的影響。

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（2018-08-23收稿 責任編輯：芮莉莉）